雙重血漿分子吸附系統治療慢加急性肝衰竭的臨床療效

更藏尖措，汪祖蘭，于國英

(青海省第四人民醫院,西寧 810000)

慢加急性肝衰竭指既往存在慢性肝病的患者在短時間內出現急性或亞急性肝功能失代償，并引起機體毒性物質蓄積、代謝紊亂和肝細胞損傷的疾病，病死率較高[1]。目前，對于慢加急性肝衰竭尚無標準的治療方案，臨床通常采用人工支持系統改善機體內環境、清除體內毒素，改善患者預后[2]。血漿置換是目前臨床治療慢加急性肝衰竭的常用方法，但該方法存在血漿不足、易發生感染和過敏反應等缺點，影響治療效果。雙重血漿分子吸附系統是一種新型的人工支持系統，其能有效吸附血漿中的膽紅素、清除體內毒素和炎癥因子，同時避免血漿不足和外源性血漿引起的感染、過敏反應等[3]。吲哚菁綠清除試驗是評價肝臟儲備功能的無創性試驗，可評價慢加急性肝衰竭的治療效果[4]。2015年1月～2017年12月，我們對比雙重血漿分子吸附系統與血漿置換對慢加急性肝衰竭患者吲哚菁綠清除率及血液指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年12月本院收治的慢加急性肝衰竭患者92例，納入標準：(1)患者均符合慢加急性肝衰竭的診斷標準[5]：①既往有慢性肝臟疾病史；②近6個月內出現肝功能衰竭的臨床癥狀，伴有明顯出血傾向；③血清總膽紅素(TBIL)水平為正常參考值(3.4～20.5 μmol/L)10倍以上；(2)患者首次因慢加急性肝衰竭入院治療；(3)患者及家屬對研究知情同意。排除標準：(1)存在雙重感染、肝臟手術史；(2)合并自身免疫疾病者；(3)合并血液系統疾病者；(4)惡性腫瘤患者；(5)妊娠和哺乳期婦女。按照隨機數字表法分為雙重血漿分子吸附組和血漿置換組各46例。雙重血漿分子吸附組中男28例、女18例，年齡35～70(45.25±6.12)歲。原發病：乙型肝炎32例，丙型肝炎14例，慢性病程3～7(5.32±1.31)年；TBIL(501.73±76.03)mmol/L。血漿置換組中男27例、女19例，年齡33～70(44.31±6.05)歲。原發病：乙型肝炎31例，丙型肝炎15例，慢性病程3～8(5.52±1.42)年；TBIL(512.24±69.22)mmol/L。兩組性別、年齡、慢性病程、TBIL比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均給予內科常規治療，包括絕對臥床休息、維持水、電解質和酸堿平衡、營養支持治療、白蛋白靜脈滴注、預防并發癥發生、保護肝細胞等。血漿置換組給予血漿置換治療：建立體外循環管道，應用金寶持續腎臟替代治療機，將血漿分離進行體外循環，調節血液流速為80～150 mL/min，每次治療時間為2～3 h，每次血漿置換量為2 500～3 000 mL，同時通過管道輸入血制品，達到目標容量后治療結束。雙重血漿分子吸附組給予雙重血漿分子吸附治療，應用金寶持續腎臟替代治療機，并按照治療要求安裝體外循環管路、血漿分離器、BS330一次性血漿膽紅素吸附器、HA330中性樹脂血液灌流器，首先應用肝素鹽水沖洗管路，充分肝素化，建立體外循環，調節血液流速為80～150 mL/min，每次治療時間為2～3 h，吸附血漿2 500～3 000 mL。治療過程中密切監測患者生命體征，并記錄治療參數。兩組均2次/d，4次為1個療程，2個療程治療時間間隔為3 d，兩組均治療2個療程共計7 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效、病死率及并發癥發生情況。比較兩組臨床療效、病死率及并發癥發生情況。療效評價標準參考文獻[6]方法，分為顯效、好轉、無效。總有效率=(顯效+好轉)/總病例數×100%。②血清炎癥因子、肝功能、凝血功能。應用酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、IL-10和C反應蛋白(CRP)水平。1個試管經4 000 r/min離心10 min離心半徑6 cm，分離血清，應用BS-220全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸轉移酶(ALT)、直接膽紅素(DBIL)和TBIL水平。應用RD血液分析儀檢測凝血酶原活動度(PTA)、血小板(PLT)水平。③吲哚菁綠清除率。根據0.5 mg/kg體質量計算吲哚菁綠藥物用量，用滅菌水配制相應劑量吲哚菁綠，受試者空腹安靜狀態下平躺床上，將分析儀探頭連接患者鼻翼處，將配制好的吲哚菁綠經肘正中靜脈注入體內，注射時間5～10 s，應用分析軟件計算吲哚菁綠清除率。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及并發癥發生情況比較 雙重血漿分子吸附組顯效13例(28.26%)，好轉25例(54.35%)，無效5例(10.87%)，死亡3例(6.52%)，總有效率為82.61%(38/46)；血漿置換組分別為9例(19.57%)、20例(43.48%)、7例(15.22%)、10例(21.74%)、63.04%(29/46)，兩組病死率及總有效率比較，P均<0.05。雙重血漿分子吸附組發生感染3例，皮膚黏膜出血2例，皮膚瘙癢4例，過敏3例，并發癥發生率為26.09%(12/46),血漿置換組分別為1、1、1、2例，10.87%(5/46)，兩組并發癥發生率比較，P>0.05。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 詳見表1。

表1 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與血漿置換組治療后相比，△P<0.05。

2.3 兩組治療前后肝功能和吲哚菁綠清除率比較 詳見表2。

表2 兩組治療前后肝功能和吲哚菁綠清除率比較±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與血漿置換組治療后相比，△P<0.05。

2.4 兩組治療前后凝血功能比較 詳見表3。

表3 兩組治療前后凝血功能比較±s)

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與血漿置換組治療后相比，△P<0.05。

3 討論

慢加急性肝衰竭是臨床嚴重的肝臟疾病，可引起肝功能嚴重障礙，進而產生腹水、黃疸、凝血功能異常等系列表現，如不給予及時有效治療，病死率較高。目前對于慢加急性肝衰竭尚無特效治療方法，肝移植術雖然可有效改善患者肝臟功能，但存在器官缺乏、操作難度較大、費用較高的缺點，難以普及[7]。近年來研究發現，慢加急性肝衰竭的主要發病機制是免疫損傷和內毒素損傷[8]。血漿置換是目前臨床應用最廣泛的血液濾過治療方法。通過血漿置換可有效清除患者體內毒素和致病因子，維持慢加急性肝衰竭患者內環境穩定，起到改善患者預后的效果[9]。然而由于血漿置換需棄除濾過的血漿，可能出現血漿不足的風險，同時在注入外源性血漿制品時亦可能引發感染和過敏反應，從而影響治療效果。

雙重血漿分子吸附系統將BS330一次性血漿膽紅素吸附器、HA330中性樹脂血液灌流器組合使用，其中BS330一次性血漿膽紅素吸附器可有效吸附膽紅素，而HA330中性樹脂血液灌流器可吸附毒素和其他有害物質，兩者聯用不僅吸附能力大大提升，同時減少了患者自身血漿中有益物質的丟棄和濾過過程中對血細胞、血小板的破壞[10]。目前已有研究[11]報道雙重血漿分子吸附系統治療肝功能障礙有較好的治療效果。本研究結果顯示，雙重血漿分子吸附組病死率低于血漿置換組，總有效率高于血漿置換組，差異有統計學意義，表明雙重血漿分子吸附治療慢加急性肝衰竭效果優于血漿置換。其原因可能與雙重血漿分子吸附治療吸附毒素和有害物質能力更強，同時減少了患者自身血漿中有益物質的丟棄有關。兩組并發癥發生率比較無統計學差異，可能與本組病例選擇較少有關。TNF-α是經單核巨噬細胞合成并分泌的炎癥因子，在肝細胞損傷中發揮重要作用[12]。而IL-6可調節機體炎癥反應，促進其他炎癥因子表達，加重肝臟損傷[13]。CRP是一種急性時相反應蛋白，當機體發生損傷、感染、炎癥時，其水平可顯著升高[14]。而IL-10則是機體重要的抗炎因子，具有抑制炎癥反應的作用[15]。本研究結果顯示，治療后兩組血清TNF-α、IL-6、CRP均較治療前降低，IL-10均較治療前升高，雙重血漿分子吸附組血清TNF-α、IL-6、CRP低于血漿置換組，IL-10高于血漿置換組，差異均有統計學意義。表明雙重血漿分子吸附治療可降低機體炎癥因子水平，同時提升抗炎因子IL-10水平，這對降低慢加急性肝衰竭損傷有積極意義。

吲哚菁綠是一種無毒的藍色水溶性染料，可迅速與血漿白蛋白結合，進而被肝細胞攝取。吲哚菁綠在肝細胞內以游離形式存在，并隨膽汁排出體外，其水平不受代謝影響，可反映肝臟功能。吲哚菁綠清除率可對肝臟功能進行實時評價。本研究結果顯示，治療后兩組ALT、DBIL、TBIL較治療前降低，吲哚菁綠清除率較治療前升高，雙重血漿分子吸附組ALT、DBIL、TBIL低于血漿置換組，吲哚菁綠清除率高于血漿置換組，差異均有統計學意義。表明與血漿置換治療相比，雙重血漿分子吸附治療可更好地促進患者肝功能恢復，治療效果更好。而治療后雙重血漿分子吸附組PTA高于血漿置換組，差異有統計學意義，提示雙重血漿分子吸附治療更有利于患者凝血功能恢復。這可能與雙重血漿分子吸附治療過程中避免血細胞破壞和凝血酶原丟棄等有關。

綜上所述，雙重血漿分子吸附系統與血漿置換均可有效治療慢加急性肝衰竭，但雙重血漿分子吸附系統不僅吸附能力大為提升，同時減少了患者自身血漿中有益物質的丟棄，可更有效降低機體炎癥因子水平，促進患者肝功能和凝血功能恢復，治療效果優于血漿置換治療。