臨床資質對東方市疾控與醫療機構結核病防治的影響

鐘才能

【摘要】目的：分析臨床資質對東方地區疾控與醫院結核病防治工作的影響情況，為結核病防治決策提供科學依據。方法：在市衛生局的領導下對 2016年東方市各醫療機構與疾控機構進行檢查、督導，對相關病例進行訪視調查，對比分析疾控中心與醫院結核病診斷、治療、管理等的不同，了解臨床資質對疾控結防機構結核病防治方面的影響，并尋找解決途徑。結果：因缺乏臨床醫療資質，東方市疾控結防機構與醫療機構在結防人員專業構成上差異有統計學意義 （x2 = 5317，P< 001） 、治療肺結核病人的方法上差異有統計學意義 （x2 = 16839，P< 001） 、強化期病例在治療期間感覺上差異有統計學意義 （x2 = 836，P< 001） 、對醫生信任度差異也有統計學意義 （x2 = 498，001< P< 005） 。結論：臨床醫療在疾控機構中的缺乏，導致這一類在肺結核病診斷以及治療等方面面臨著較大的困難和障礙，是影響結核病防治的關鍵因素之一，結核病防治模式存在進一步完善的可能。

【關鍵詞】 臨床資質；結核病防治；醫療機構；疾控機構；影響

【中圖分類號】

R764.04【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-276-01

1材料與方法

11材料來源搜集東方市各2016年期間醫療機構以及各個疾控中心的督導材料、相關的病例訪視調查資料。

12方法從臨床醫療資質著手，分析疾控機構、醫療機構在肺結核病診斷方面、藥物使用方面以及患者治療管理方面所帶來的主要影響，梳理東方市結核病防治當前這一階段亟待解決的問題。

2結果

21人力資源受制于是否具備臨床資質統計顯示，如果醫療機構具備臨床資質，在招聘時將具有一定優勢，可吸納臨床專業畢業生參與到結核病診療工作的感染科 （或內科）相關工作中；而如果疾控中心不具備臨床醫療資質，所招收工作人員的專業大多數預防醫學類，屬于非臨床專業畢業的人員，兩者在人力資源方面的構成差異具有統計學意義 （x2 = 5286，P<001）（見表 1） 。

22不同單位對肺結合患者的治療方法等方面的比較

221治療方法由于疾控與醫院在臨床資質方面存在一定差異，因此在對肺結核患者的治療方式及手段方面，醫院與疾控中心也有所不同，具體如下。

通過調查病歷，本次研究將分為“對因治療”和“對癥治療”，即殺、抑菌藥的治療和消除癥狀的治療。此外將使用能量合劑等改善患者生理功能方面的治療劃分為“支持療法”（具體見表2） 。

從對疾控中心以及市定點醫院隨機所抽查到的病歷來看，不同醫療機構對肺結核患者的治療方法存在著較大差異，且差異存在著統計學意義（x2 = 16828，P<001） 。在此次研究中，我們走訪調查了7家醫院，所調查的 7 所結果顯示處于強化期住院治療的患者無一例外均采取了 “對因+對癥或支持”相結合的方式進行治療。但是在縣級別的疾控中心，由于沒有相關的診療資質，強化期住院治療的患者則無法采取上述治療模式，只能采用單純的免費抗結核藥物進行治療。除此之外，由于參與工作的人員并非臨床專業畢業的人員，專業水平受限，因此許多輔助治療無法順利完成

222患者治療時的主觀感受等比較從此次研究來看，患者在治療期間的個人主觀感受以及對不同單位的醫護人員信任程度存在一定差異。在醫院接受住院強化治療的患者在整個治療過程中，僅有814%的患者出現了明顯的不適感，而在疾控機構有大約2442%的患者出現了不適感覺，比例較高。此外，患者對醫療機構醫護人員的信賴程度較高，而對疾控機構醫生的信賴度較低。（見表3） 。

223患者的治療管理情況比較

疾控機構：在缺失臨床醫療資質的大背景之下，依靠自身建立的完善的三級防癆網，很好的實現了對患者的系統管理。從有關數據來看，在2014年 5 月 1 日至2016年 4 月 30 日期間，東方市已經登記的肺結核患者的治療轉歸中，由于丟失或不良反應病人所占比例較少，僅為4%。與此同時，從督導抽查的 120例病例中來看，有 44 例 （367% ）患者在用藥期間均出現了或多或少的不良反應，提示三級防癆人員在日常工作中對患者的督導治療以及管理發揮了巨大作用。這44例患者在病例訪視時被及時發現，但其中有5例患者由于工作人員的專業水平受限導致處理方式欠妥。當中有4例患者，由于胃腸遭受了劇烈刺激而嘔吐不止，故被迫停止治療。

醫療機構：盡管有臨床資質這一優勢，但自身缺乏完善的三級防癆網，故無法有效實施相關治理和管理工作?；颊咴诔鲈汉蟮暮罄m治療過程中，如發生不良反應較大或其他情況則極易導致治療中斷，或者自行采用其他藥物進行治療，從而造成不規則治療，最終影響治療效果甚至出現反復發作的情況。

224診斷性治療在本次調查中，筆者還發現疾控機構在不具備臨床資質的條件下，仍然對部分肺結核患者實施了診斷性治療，因此這一類的診斷學治療工作嚴格來說是處于不合法的情況，這種局面難免制約了疾控結防機構診斷性治療工作的開展。

3討論

目前階段，我國主要以三種形式來開展結核病的防治工作，3 種模式在機構設置方面存在差異，最主要就是以無臨床醫療資質、有無三級防癆網支持來加以區分。安順市開展結核病防治工作十多年，結合本地區實際情況建立了由疾控中心內設結防科室的模式來開展工作，安排人員負責肺結核病的治療、疾病預防等，

通過這一模式及時發現、確診了肺結核患者并減少了疾病傳播。但隨著時代的發展，對結核病的防治也提出了更高的要求。疾控機構的防治有點在于有縣、鄉、村三級防癆網的支持，能夠實現對患者的持續動態跟蹤管理，而這些是醫療機構所不具備的優勢，沒有持續的動態跟蹤就極易導致患者反復發作。從醫療機構和疾控機構抽查的病例來看，反復發作治療的患者大多是來自于醫療機構。

總體來看，當前階段，由于縣疾控機構缺乏臨床醫療資質，這一局面使得他們在開展診斷治療方面受到較大限制，臨床能力也無法進步發展；而“疾控-定點醫院防治模式”盡管解決了臨床醫療資質這個問題，但是從抗結核藥物的使用情況來看仍然有許多問題，并沒有遵循“聯合、全程”等原則，尤其是在患者出院以后，并沒有持續動態的跟蹤管理患者，治療水平也會大打折扣。同時，由于疾控機構不具備臨床醫療資質，但是又需要加強對患者的治療和管理，如果患者在服藥期間出現的不良反應可能得不到及時正確的處理，從而不規則治療，甚至是治療終止。而如果患者在出院后的治療期間，如果出現不良反應采用前往定點醫院進行處理的話，最直接的問題就是影響治療的及時性，尤其是處于偏遠地區的農村患者。因此，可以說肺結核患者的治療和管理是相輔相成的，不能脫離任何一項來研究。在診斷性治療方面，醫院是具備臨床醫療資質的，且相關的醫療器械和設備都要明顯優于疾控機構，基于此醫院的查痰率、以及某些診斷方面的敏感性與特異性優勢顯著。但是，眾所周知醫院屬于盈利機構，需要盈利才能維持其運轉，海南省許多落后的農村地區的肺結核患者面對高昂的檢查費用也望塵莫及。此外，醫療機構不具備條件對出院的患者進行治療與管理，也缺乏與肺結核患者的大量長時間接觸，如果能夠考慮解決疾控機構的臨床醫療資質問題，再發揮自身優勢，將可能使得肺結核的診斷的準確性與檢查費用之間找到一個相對平衡的點。

綜上所述，并結合我市當前階段的實際情況，筆者建議可采取“疾控-定點醫院-基層醫療機構”這種三位一體的防治模式來開展肺結核病防治工作。首先，應當加強和進一步提升對患者的后期管理水平，加強工作人員培訓，提供工作人員處理不良反應的能力和水平；其次，采用科學的方式對醫院相關科室進行管理，從常規診療手段開始檢查以從源頭控制患者的就診費用；進一步提高結核病的診斷準確性，避免誤診和漏診。只有這樣才能提高結核病患者的治療依從性，才能實現后續有效的動態跟蹤治療管理。相信，隨著臨床醫療資質相關規定的不斷完善，一定能為今后的結核病防治工作帶去更好的模式和制度，造福廣大患者。

參考文獻

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