醫療安全（不良）事件精細化管理成效及對策

劉萍　李小民　倪愛林　張騫峰

【摘要】醫療安全（不良）事件的管理由醫務處作為扎口部門轉變為由醫院質量與安全管理辦公室作為主管部門，從管理體系、運行機制、規章制度實現不良事件管理的三個轉變，實現了不良事件從上報-處理-督查-反饋-整改實現閉環管理，不良事件管理上報數量、質量顯著提升。

【關鍵詞】 不良事件；精細化管理；對策

【中圖分類號】

R764.04【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-273-01

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。根據三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）393-將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，對重大不安全事件要有根本原因分析[1]。經過兩年的持續改進，不良事件管理成效顯著。江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）對不良事件管理提出了新的要求，基于不良事件管理的成效重新調整對策，實現質量的持續改進。

1醫療安全（不良）事件管理工作的三個轉變

11醫療安全（不良）事件管理體系的轉變醫院將醫療不良事件的總管部門扎口在醫院質量安全管理委員會下屬的醫院質量安全管理辦公室，實現了不良事件管理主管部門的轉變。質量安全管理辦公室作為扎口部門負責至少每季度檢查各分管職能部門工作開展情況：包括不良事件處理的及時性、I II級不良事件或典型（隸屬于III IV級不良事件，但具有一定學習意義）的根因分析，每季度統一收集、核查、匯總分析全院各職能部門匯總的醫療安全（不良）事件，撰寫季度報告、提出整改建議并報院領導審批；對員工進行不良事件報告制度、系統上報的教育和培訓。

12醫療安全（不良）事件管理的運行機制的轉變在原有不良事件報告系統基礎上重新設計并在醫院OA系統中添加模塊，實現流程化管理。將不良事件報告分為9類共13張報告表，其中護理不良事件為5張表單，分別為難免壓瘡的上報、壓力性損傷的不良事件的上報、管路滑脫的不良事件上報、跌倒不良事件的上報及其他種類的護理不良事件上報。藥品不良反應及可疑醫療器械不良事件使用國家表單，其余表單則在參考文獻及醫院自身實際情況基礎上自主設計。表單主要包含：①一般情況、②患者信息、③不良事件分類、④不良事件的發生經過；⑤不良事件上報人的信息；⑥不良事件的分級（I、II、III、IV四級不良事件）；⑦不良事件的討論分析結果，其中①②④⑤⑥⑦為共性部分，③不良事件分類則為個性部分，每張表單有所不同，都有細化的分類。

13醫療安全（不良）事件管理的規章制度的轉變為進一步加強醫院醫療安全與質量管理，強化醫療安全不良事件識別和上報意識，鼓勵全院職工積極參與醫療安全管理，不斷持續改進醫療安全中存在的問題，完善醫療安全保障措施，確保患者人身安全與醫院正常運轉，根據衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》和江蘇省《三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》的要求，修訂了《醫療安全（不良）事件報告制度（2016版）》，同時為強化責任管理，制定了《不良事件管理員的工作職責》。

2醫療安全（不良）事件相關指標變化趨勢

21不良事件上報數量、變化趨勢及構成近兩年共上報各類型不良事件3072件，從高到低依次為：藥品不良反應占比4938%、護理不良事件占比2432%、可疑醫療器械不良事件1276%、針刺傷事件383%、后勤不良事件占比345%，醫療不良事件占比270%、信息不良事件占比176%、輸血不良反應占比150%、保衛不良事件占比062%。（見表1）

22嚴重不良事件的討論及分析2016-2017年嚴重不良事件133件，構成情況：藥品不良反應占比7519%、醫療不良事件占比827%、信息不良事件占比699%、護理不良事件占比451%、后勤不良事件占比075%，其余則未見嚴重不良事件。嚴重不良事件/反應總發生率為433%，嚴重醫療不良事件發生率1325%。（見表2）

23不良事件的漏報按照等級醫院評審標準3911A3要求：持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率[1]，2016-2017年共發現45件，發現的漏報率為146%。

24醫療安全（不良）事件管理問卷調查通過對臨床醫護人員、醫技科室人員進行不良事件管理工作問卷調查，共296人填寫問卷。評價科室主任或護士長對不良事件的重視程度：其中非常重視占比882%、比較重視占比95%、一般重視占比24%。可見科主任及護士長對不良事件重視程度較高，未見不重視的科室；不良事件管理的培訓：2017年參與不良事件培訓的人員占比861%，未參與的占比139%；是否能夠判斷不良事件：其中完全可以占比622%、大部分可以占比368%、少部分及完全不能判斷3人，占比1%。

3討論

不良事件發生是影響醫療質量和病人安全的直接原因 [2]， 文獻報道：住院患者不良事件發生率為1193%，但發生的不良事件中實際上報率僅有2528%[4]，新版標準條款4-2-5-1：A1 科室I、II級不良事件主動報告率達90%以上；員工能夠主動參與質量與安全管理，科室患者安全持續改進案例數逐年增加。5-4-4-1有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位[3]。為推動不良事件管理的持續質量改進提出以下對策。

31加強不良事件管理的培訓及督查各相關處室，每季度對各不良事件應有督查工作，年初制定培訓計劃，至少每年兩次統一培訓，對上報意識較差的科室進行入科培訓。管理部門對實施效果進行督察。

32加強不良事件上報的處理及時性、整改措施的落實每季度對不良事件管理員系統處理情況進行檢查，職能處室務必在上報48小時內系統處理，電話通知相關科室是否需要進行整改反饋，如需要討論分析則需在一周內完成討論分析并制定整改措施，管理部門將在一個月內檢查不良事件整改措施是否落實。

33實施不良事件上報的目標管理，鼓勵報告不良事件不同科室系統的不良事件發生情況與上報情況具有差異[4]。因此，應對科室上報數量實行目標管理，對上報積極的科室及個人進行評比及獎勵，對上報數量不達標的科室給予處罰，按照制度要求對不良事件上報個人每例獎勵50元，各相關職能處室可每月、每季度發放一次獎勵。如涉及醫療糾紛的案例則參照醫院相關制度具體執行，獎勵及處罰不相沖突。

34加強醫院信息系統的敏感性不良事件管理的發生通過信息化的建設可以減少或防范，因此，進一步完善醫療不良事件報告系統[5]的基礎上，通過醫院信息系統限制，建立質控點，有效降低不良事件的發生。

35利用根因分析發推動不良事件的整改每月對嚴重不良事件及典型不良事件進行分析，并制定整改措施，措施要具有可操作性，能起到實效，能夠評價，管理部門在整改期限后進行督察，推進不良事件整改工作落實，并組織全院科室學習，舉一反三，降低不良事件的發生率。

參考文獻

[1]江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）[S].

[2]JCI評審標準下不良事件管理體系的構建及實施效果[J].中國護理研究，2015，29（2）：454-458

[3]江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2017版）[S].

[4]黃穎.張雪梅，袁欣等.醫療不良事件發生與上報情況差異性分析[J].中國衛生事業管理，2016（338）：575-577

[5]程艷敏，顏建華，劉巖等.醫療不良事件報告系統利用現狀調查[J].中國醫院管理，2014，34（10）：41-43