早期頭部亞低溫治療對急性缺血性腦卒中患者的護理效果

劉青　張金燕　宋正新

[摘要] 目的 探討早期頭部亞低溫治療對急性缺血性腦卒中患者的護理效果。 方法 選擇2016年1月～2017年1月連云港市第一人民醫院卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者100例作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。對照組在入院后6 h給予全身亞低溫護理，觀察組在對照組基礎上于急診CT確診后即刻給予頭部冰帽亞低溫護理。比較兩組美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）、神經功能量表評分（mRS）情況及并發癥發生率。 結果 亞低溫治療后觀察組NIHSS、mRS評分及并發癥發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 對急性缺血性腦卒中患者早期進行頭部亞低溫治療，能顯著改善患者神經功能，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 早期；頭部；亞低溫治療；急性缺血性腦卒中；護理效果

[中圖分類號] R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0166-03

[Abstract] Objective To explore the effect of early head mild hypothermia treatment on patients with acute ischemic stroke. Methods From January 2016 to January 2017， 100 patients with acute ischemic stroke admitted to the Stroke Center， the First People's Hospital of Lianyungang were selected as the research subjects and divided into the control group and the observation group according to the random number table， with 50 cases in each group. The control group was given systemic mild hypothermia treatment after 6 hours of adimitting to the hospital， while the observation group was given the mild treatment of head ice cap sub-hypothermia immediately after the emergency CT diagnosis on the basis of control group. The scores of national instiutes of health stroke scale （NIHSS）， modified rankin scale （mRS） and the incidence of complications were compared between the two groups. Results After treatment， the scores of NIHSS， mRS and the incidence of complications in the observation group were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Early mild hypothermia treatment can significantly improve the neurological function， reduce the occurrence of adverse events in patients with acute ischemic stroke. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Early； Head； Mild hypothermia treatment； Acute ischemic stroke； Nursing effect

近年來，急性缺血性腦卒中已成為我國危害人民健康的常見疾病，占腦卒中總數的60～80%[1]。目前循證醫學研究表明，溶栓是缺血性腦卒中最有效的治療手段，然而由于其治療時間窗的嚴格限制，大部分患者于入院時已錯失了最佳的治療時機[2]，因此，繼續尋求新的保護腦神經的措施是非常必要的。亞低溫治療已廣泛應用于臨床工作中，并取得了良好的效果[3-5]，但是就亞低溫治療的時間窗及相關并發癥的預防，尚未形成統一的定論，因此，本研究從急性缺血性腦卒中亞低溫治療的時機及如何減少并發癥方面進行研究，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月在連云港市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）卒中中心接受亞低溫治療的急性缺血性腦卒中患者100例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。納入標準：①符合急性缺血性腦卒中診斷標準[6]；②年齡18～80歲；③入院格拉斯哥評分3～8分；④發病時間在12 h以內。排除標準：①CT或MRI顯示顱內出血；②短暫性缺血發作者；③體溫<35℃者；④合并心、肝、腎等器官功能衰竭及其他嚴重疾病者；⑤有精神疾患不能配合治療者。觀察組男23例，女27例；年齡52～77歲，平均（60.24±6.23）歲；基底節區腦梗死24例，腦葉梗死17例，小腦梗死7例，腦干梗死2例。對照組男26例，女24例；年齡47～76歲，平均（59.4±5.87）歲；基底節區梗死20例，腦葉梗死18例，小腦梗死9例，腦干梗死3例。兩組患者年齡、性別、發病部位及治療方案等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均給予缺血性腦卒中的常規治療及護理。

對照組患者于住院后6 h給予全身亞低溫治療，將亞低溫控溫毯（生產廠家：珠海和佳醫療設備股份有限公司，型號：HCT-200）置于患者身下，調節溫度為33～34℃，維持腋溫（34±0.5）℃。

觀察組患者在對照組基礎上于急診CT確診病情后，即刻應用顱腦降溫儀（生產廠家：長春市安泰電子產品有限責任公司制造，型號：ZLJ-2000）給予選擇性局部亞低溫治療。將患者頭部置于降溫帽內，設置顱腦降溫儀溫度為33～34℃，維持鼻咽部溫度為（34±0.5）℃。

兩組均治療72 h，治療過程中如寒戰明顯，遵醫囑給予冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪）注射治療，治療結束后采取自然復溫的方式使患者在常溫下逐步恢復體溫[7]。

1.3 觀察指標

亞低溫治療前和出院時采用美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）對兩組患者的神經功能進行評估，得分越高，神經功能受損越嚴重[8]。患者入院時及出院后90 d隨訪時采用神經功能量表評分（mRS）評價腦卒中后患者神經功能恢復情況，得分越低，神經功能恢復越好[9]。比較兩組患者亞低溫治療期間肺炎、心動過緩、房顫、凍傷及深靜脈血栓等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組亞低溫治療前及出院時NIHSS評分比較

亞低溫治療前兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。出院時兩組NIHSS評分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組亞低溫治療前和隨訪時mRS評分比較

治療前兩組患者mRS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。隨訪時兩組mRS評分均低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組亞低溫治療期間并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

亞低溫治療是指通過藥物或物理治療的方法將人體局部或全身的溫度降至預期水平，從而達到保護或治療的目的。1987年有學者[10]首次報道了實施亞低溫治療顱腦損傷并取得了良好的效果，此后關于低溫對于顱腦保護的作用越來越多地受到人們的關注。亞低溫治療根據溫度控制水平可分為輕度低溫33～35℃，中度低溫28～32℃，深度低溫≤27℃[11]，目前臨床上多采用輕度低溫治療的方案[12]，并取得了良好的成效。其機制較為復雜，目前研究得出其為通過干預多種病理生理途徑所致，主要包括4個方面：①減少自由基損傷。Marklund等[13]報道，腦損傷時可產生大量自由基并損傷內皮細胞，導致細胞水腫繼發變性壞死，加重腦細胞的繼發性損害。有研究表明，亞低溫治療可以通過降低腦細胞能量代謝，抑制細胞內鈣離子超載，減少自由基清除酶的損耗，從而減少自由基的產生[14]。②降低腦細胞代謝及耗氧。腦細胞在缺血缺氧狀態下，線粒體發生無氧酵解，發生乳酸酸中毒，導致腦組織細胞能量供應不足。亞低溫治療可通過降低機體溫度達到降低腦細胞的代謝率，減少腦組織氧耗[15]。③減少細胞凋亡及炎性反應。腦缺血發生后可導致血管壁通透性增加，血腦屏障破壞，炎性細胞進入腦組織釋放炎癥介質，引起炎性反應，進而加速細胞的凋亡。亞低溫治療可通過抑制炎性細胞的活性減輕繼發的炎性反應，減少細胞凋亡，從而保護腦組織細胞[16]。④促進神經干細胞的作用。腦缺血損傷后，可促使新生的神經干細胞向梗死區遷移，自體干細胞的活化不能滿足機體所需。低溫環境可促進干細胞生長，縮短生長周期，進而有效地改善大腦神經功能[17-21]。

目前，亞低溫治療雖然已經廣泛應用于臨床，但是就如何把握亞低溫實施的時間窗及如何減少治療中的相關并發癥等問題仍缺乏統一的共識，因此，本研究提出早期選擇性頭部亞低溫的方案，即在缺血性腦卒中患者收治確診后于急診即刻實施選擇性頭部降溫的措施。本研究結果表明，觀察組患者治療后的NIHSS及mRS評分明顯低于對照組，相關并發癥發生率也明顯低于對照組，差異均有統計學意義。關于保護腦組織方案的實施，已經公認實施時間越早越好，美國心臟協會/卒中協會的急性缺血性腦卒中早期管理指南要求患者入院至溶栓治療時間應控制在60 min以內。本研究發現，對觀察組患者早期實施的選擇性頭部亞低溫治療能更好地改善預后，改善患者的神經功能缺損，促進神經功能的恢復，這與吳艷等[22]的研究是一致的。全身亞低溫能使腦深部溫度下降，容易使腦溫達到預期的溫度，但可對患者的心血管系統、免疫、血液等功能造成危害，繼而導致多種不良反應，如發生肺炎、心率過緩、房顫、凍傷、深靜脈血栓等并發癥。選擇性頭部亞低溫可以使軀干和頭部的溫度保持在一定的范圍梯度，同時頭皮循環對寒冷的刺激無收縮應答，明顯降低了全身亞低溫所致的不良反應，安全性大，明顯優于全身亞低溫治療。

總之，本研究對急性缺血性腦卒中患者采用早期頭部亞低溫治療，起到了保護患者腦細胞的作用，有利于神經細胞的恢復，改善了患者神經功能受損的程度，促進了神經功能的恢復，并減少了相關并發癥，有利于提高患者的生命質量，是一種有效的治療手段。

[參考文獻]

[1] 李弘，石秋艷，張春陽，等.血糖及血糖變異性對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（5）：518-521.

[2] Demaerschalk BM，Kleindorfer DO，Adeoye OM，et al. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2016，

47（2）：581-641.

[3] 邢剛，史載祥.亞低溫治療重型顱腦損傷對臨床療效及并發癥的影響[J].中國臨床研究，2016，29（9）：1182-1184.

[4] 鄧偉馳.全身亞低溫治療新生兒重度窒息的臨床療效分析[J].中國醫學創新，2016，13（10）：136-139.

[5] 李敬.亞低溫治療在中暑降溫中的應用現狀[J].護理研究，2016，30（6）：2191-2193.

[6] 中華醫學會神經病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7] 劉冬麗，于鳳娟.選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床研究[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（3）：120-121.

[8] 蔡業峰，賈真，張新春，等.美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測評研究[J].北京中醫藥大學學報，2008，31（7）：494.

[9] Sulter G，Steen G，De KJ. Use of the barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials [J]. Stroke，1999，0（8）：1538-1541.

[10] Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al. 2010 American Heart Association Guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency carddiovascular care [J]. Circulation，2010，122（18）：640-656.

[11] Tang XN，Liu L，Yenari MA. Combination therapy with hypothermia for treatment of cerebral ischemia [J]. J Neurotrauma，2009，26（3）：325-331.

[12] 肖婷婷，于丹.亞低溫治療缺血性腦卒中的機制探討[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（4）：445-446.

[13] Marklund N，Clausen F，Lewander T. Montoring of reactive oxygen species production after traumatic brain injury in rats with mincrodialysis and the 4-hydroxybenzoic acid trapping method [J]. J Neurotrauma，2001，18（11）：1217-1227.

[14] Kasner SE，Wein T，Piriyawat P，et al. Acetaminophen for altering body temperature in acute stroke：a randomized clinical trial [J]. Stroke，2002，33（1）：130-134.

[15] Li J，Benaski S. Post-stroke hypothermia provides neuro-protection through inhibition of AMP-activated protein kinase [J]. Neurotrauma，2011，28（11）：1281-1288.

[16] Kollmar R，Staykov D，Dorfler A，et al. Hypothermia reduces perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2010，41（12）：1684-1689.

[17] Tu Y，Chen C，Sun HT，et al. Combination of temperature sensitive stem cells and mild hypothermia：a new potential therapy for severe traumatic brain injury [J]. Brain Res，2010，29（14）：2393-2403.

[18] 虎志濤.高壓氧聯合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中外醫學研究，2018，14（5）：67-69.

[19] 韋文娟.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床觀察及護理[J].中外醫學研究，2016，12（4）：105-106.

[20] 朱興.亞低溫治療創傷性顱腦損傷的臨床效果觀察[J].中外醫學研究，2016，12（6）：25-26.

[21] 劉猛，王爾松.亞低溫治療所致感染并發癥的研究進展[J].中國臨床醫學，2017，24（5）：820-823.

[22] 吳艷，李紅霞.顱腦損傷及腦卒中患者不同時機亞低溫治療的療效比較[J].湖北中醫雜志，2016，38（2）：21-22.

（收稿日期：2017-11-21 本文編輯：王 娟）