腹腔鏡肝切除的臨床應用研究

游錦華 袁 波 廖錦岐 段進東 廖 方 邱金倫

廣東省惠州市第一人民醫院肝膽外科，廣東惠州 516003

微創手術將成為未來手術的趨勢，所以腹腔鏡作為微創手術的一部分，在未來肯定會被越來越廣泛運用。腹腔鏡肝切除術一直以來被視為高難度、高風險的腔鏡手術，曾經是微創技術的相對禁區，但近年來該項技術在國內外發展迅速，成為微創技術在肝膽外科領域的重大突破。1991年Reich等[1]首先報道2例腹腔鏡肝切除術，拉開了腹腔鏡手術的序幕。經過20多年的發展，目前國內各大型醫療中心已積累較多手術病例，其中部分術式如腹腔鏡肝左外葉切除已有望成為治療肝左外葉腫瘤的標準術式，腹腔鏡肝切除術與傳統開腹手術相比具有手術創傷小、全身反應輕及術后恢復快等優點[2-4]，同時也能達到同開腹手術相同的療效，本研究旨在通過對已有病例的總結及新病例的積累，從術式規范、手術經驗總結及與傳統開腹手術各項指標對比等方面著手進行研究。本研究選取2016年1月～2017年12月我院已完成的54例肝切除患者為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月完成的54例肝切除患者。手術方式根據患者意愿而非隨機選擇。其LH組31例，男18例，女13例，年齡28～82歲，平均（53.6±10.2）歲，肝功能Child-Pugh評分；A級20例，B級11例；術后病理診斷（肝癌21例，肝內膽管結石10例），病變位置：Ⅱ段20例，Ⅲ段11例；肝臟占位性病變直徑約（6.4±2.6）cm，；OH組23例，男14例，女9例，年齡31歲～78歲，平均（52.2±9.6）歲，肝功能Child-Pugh評分；A級15例，B級8例，術后病理診斷（肝癌15例，肝內膽管結石8例），病變位置：Ⅱ段15例，Ⅲ段6例，Ⅴ段2例；肝臟占位性病變直徑（5.6±3.1）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術相關資料比較（±s）

表1 兩組患者手術相關資料比較（±s）

分組 n 手術時間（min）總膽紅素（U/L）LH組 31 240.54±58.36 200.34±62.41 7.2±2.5 1.78±0.34 76.4±42.3 36.3±7.9 25.9±7.1 OH組 23 190.23±42.34 281.43±70.65 15.6±4.6 4.63±0.66 28.6±52.4 48.4±9.5 38.5±7.2術中出血量（mL）住院時間（d）術后排氣時間（d）術后肝功能指標谷丙轉氨酶（U/L）谷草轉氨酶（U/L）t 3.671 4.381 7.932 18.929 3.592 4.966 6.397 P 0.040 0.019 0.002 0.000 0.042 0.015 0.004

表2 兩組患者術后并發癥比較

1.2 手術方法

1.2.1 LH組 患者氣管插管，全身麻醉，常規外科手術消毒。于臍周1cm做個切口，穿刺建立氣腹。成功建立后，置10mm的Trocar導入腹部，置入腹腔鏡，一般采用4孔或5孔法進行操作 ，操作孔位置根據具體肝臟病變位置而定。手術步驟 ：（1）先全面探查腹腔，再探查肝臟及鄰近器官，根據肝臟占位性病變大小、位置及局部血供，綜合評估決定手術切除范圍和具體術式。（2）根據腫瘤位置，Ⅱ、Ⅲ段采用肝左葉外切除，切斷相應肝周韌帶，游離肝臟以充分顯露腫瘤，解剖肝門，并夾閉且切斷左肝動脈及肝左外葉段門靜脈屬支。游離右半肝時應注意小心處理肝短靜脈。若Ⅴ段肝臟病變，解剖第一肝門，沿門靜脈右后支游離腫物下緣。（3）應用超聲刀切開肝臟，遇到顯露段血管應用閉合夾夾閉，防止出血。（4）觀察肝斷面是然后出血或膽汁漏后用止血紗布覆蓋斷面。留置引流管，切除腫瘤裝入標本袋方便做病理，確認腫瘤是否完整切除。

1.2.2 OH組 患者氣管插管，全身麻醉，常規外科手術消毒，選取正中或肋緣下切口。手術步驟：（1）依次探查腹腔、肝臟和鄰近器官，根據占位性病變的大小、位置及局部血供決定手術切除范圍和具體術式。（2）切除前解剖第一和第二肝門，預留止血帶預防出血，用電刀在肝表面標記肝切線，沿標記線旁開占位性病變處2cm行鈍性切除術，逐一鉗夾切斷斷面管道并結扎，將病變處完整切除。后續操作同LH組[5]。

1.3 觀察指標

比較分析兩組在手術時間、術中出血量、住院天數、肛門排氣時間、圍手術期并發癥（膽漏、腸漏、出血、腹腔感染、傷口感染）等情況，并增加遠期隨訪指標（半年復發率、一年復發率、兩年復發率、無瘤生存）。

1.4 隨訪

所有患者采用電話和門診隨訪。定期復查，復查內容包括肝功能、彩色多普勒超聲等影像學檢查，惡性腫瘤復查內容包括肝功能、AFP、CT或彩色多普勒超聲等影像學檢查。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0版對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

LH組手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間和術后肝功能指標均低于OH組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥方面，LH組術后1例發生膽漏，2例腹水，抗炎治療后效果明顯，4例術后少量出血,給予止血，輸入冷沉淀凝血因子及充分引流后愈合，沒有發生感染，無死亡患者。OH組2例膽漏，對癥處理，7例發生少量出血，給予止血后痊愈；2例切口感染，給予勤換藥對癥處理后愈合；無死亡患者。LH組術后并發癥發生率低于OH組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～ 2。

表3 兩組患者術后隨訪情況[n（%）]

2.2 隨訪

術后隨訪1.0～2.0年，出院后半年行AFP，CT檢查，每6個月復查一次。隨訪滿半年段患者，腹腔鏡組有29例（94%），開放手術組有22例（96%）；隨訪滿一年的患者，腹腔鏡組26例（84%），開放組18例（78%）；隨訪滿2年的患者，腹腔鏡組有20例（65%），開放組有13例（56%）。患者在1、2年復發率和無瘤生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

我國是肝腫瘤和肝內膽管結石發生率較高的國家，腹腔鏡切除術與傳統開腹手術相比具有手術創傷小、全身反應輕及術后恢復快等優點[6-9]，本研究得到了同樣的研究結果，在住院時間、進食時間、手術出血這幾項指標中，腹腔鏡手術具有明顯的優勢，值得推廣和研究。在隨后的隨訪中，第1、2年的復發率和無瘤生存率沒有太多差別，與開腹手術相當[10]。根據手術切除方式 ，可將腹腔鏡肝切除術分為腹腔鏡解剖性肝切除與非解剖性肝切除。根據腫瘤占位的大小、位置等，選擇相應的最佳手術方式。就病變部位而言，不同術式的腔鏡肝切除手術能否成功開展與術者及腹腔鏡技術水平及所在單位整體技術和設備水平有關。已有共識，（1）（Couinaud 1I、Ⅲ、IVb、V、VI段）[11]病變是腹腔鏡肝切除的較好適應證。（2）病變未侵及第一、第二肝門及下腔靜脈；（3）良性病變直徑≤15 cm，惡性腫瘤直徑≤10 cm；（4）患者肝功能應在Child—Pugh評分為A級或B級；（5）無其他臟器嚴重器質性病變及凝血功能障礙，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要[12]。

然而腹腔鏡手術仍然有很大難題，肝臟血運復雜，解剖結構很復雜，因此有很多禁忌癥[13]，（1）開腹切除術禁忌癥；（2）肝癌合并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；（3）有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重、嚴重肝硬變、門靜脈高壓者；（4）肝功能分級 Child C 級或合并其他重要臟器功能不全者；（5）病變較大，第一、二肝門無法進行顯露和分離，或病變需要大范圍淋巴清掃。還有就是如何控制腹腔鏡手術下的大出血問題，仍然需要攻克。楊剛等[14]報道，合適的病例、Trocar布置、觀察角度、術前充分評估、三圍重建模擬切除、術中對肝內外管道的精細解剖及多種方式的止血手段，會大大降低手術意外出血的風險，并極大提高手術成功率。有效的預防和控制出血是腹腔鏡手術的成功關鍵。本研究為了減少手術出血，降低風險，在手術團隊，術野暴露，醫療器械都有嚴格的要求。手術是否實用與治療費用關系密切。LH 手術結合使用Ligasure、金屬Trocar，減少了直線切割器等，一次性耗材的使用，更具費用效益[15]。同時腹腔鏡手術相對手術拓展小，避免了腹部臟器段直接暴露，對胃腸刺激弱，所以腸道功能損害小。而且腹腔鏡手術相對精細，減少因為輸血而增加腫瘤復發但因素，術后痛苦小，可以早期活動，也減少了下肢靜脈血栓的發生。