影像學(xué)檢查技術(shù)在胸部外傷診斷中的應(yīng)用比較

彭燕 牟莉 馬瓊英

胸部外傷是臨床常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，多由交通意外事故、重物砸傷、高空墜落等暴力因素所致，外傷患者日益增多，并且由于致傷動(dòng)能增加，患者往往發(fā)展為多發(fā)傷，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征[1]，該類(lèi)創(chuàng)傷一般會(huì)對(duì)肺實(shí)質(zhì)造成損傷，能引發(fā)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，在生命體征穩(wěn)定的情況下, 應(yīng)及時(shí)做影像學(xué)檢查。X線(xiàn)檢查是首選的方法, 其簡(jiǎn)便快捷, 能顯示較明顯的肋骨骨折、液氣胸、肺挫裂傷等。CT具有較高的分辨和軸面成像能力，CT具有常規(guī)X線(xiàn)檢查無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)[2]，可對(duì)輕度肺挫傷以及被大量胸腔積液掩蓋的肺挫傷、裂傷的部位、類(lèi)型和嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確的判斷，并對(duì)胸椎椎管內(nèi)有無(wú)骨片及脊髓受壓做出診斷。上述檢查一般平掃即可，患者仰臥，掃描層厚10 mm加1.0或1.25mm薄層重建、骨骼三維重建，掃描時(shí)間短，這樣避免不必要的搬動(dòng)。如有胸椎骨折或疑有胸段脊髓損傷時(shí)，再行MRI檢查，特別是對(duì)椎體無(wú)外形改變的隱匿性骨折診斷有其獨(dú)到之處。現(xiàn)將我們近年收集的胸部外傷患者有關(guān)影像檢查診斷的陽(yáng)性率作統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討各種影像檢查在胸部外傷中的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

收集我院 2016年3月至2017 年5月期間收治的各種胸部外傷患者共95例，其中男性63例，女性32例，年齡15～76歲，平均(45.5±15.6)歲。 受傷原因有：車(chē)禍傷39 例，高空墜落傷25例，重物砸傷16例，擠壓傷7例，擊打傷8例。 閉合性胸外傷69例，開(kāi)放性胸外傷26 例。 傷后就診時(shí)間30 min～3 d， 平均(1.2±0.9)d；臨床表現(xiàn)：95例患者均有明確胸部外傷史，其中76例患者主訴有胸痛、胸悶及呼吸困難為主，13例患者訴咳嗽伴輕微胸痛，6例患者就診時(shí)有休克、咯血或泡沫血痰。部分患者有不同程度的血壓不穩(wěn)癥狀。

二、影像檢查

1. 直接數(shù)字型X 線(xiàn)胸部攝影： 95例患者均先行柯達(dá)公司生產(chǎn)的數(shù)字X線(xiàn)攝影(digita radiography, DR)，常規(guī)攝取正側(cè)位胸片,根據(jù)需要，部分?jǐn)z取了斜位胸片。

2. 胸部螺旋CT 掃描： 95例患者都采用 GE Light speet VCT 64 排螺旋CT 機(jī)掃描，患者屏氣由頭側(cè)向足側(cè)行胸部無(wú)間隔容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至第12肋骨最低點(diǎn)下1 cm，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm、層間距3 mm、掃描野300 mm，準(zhǔn)直器寬度0.75 mm，螺距0.9 mm。軸位掃描后進(jìn)行矢狀、冠狀位計(jì)算機(jī)工作站 (GE Advantage Window 4.4)三維重建。再根據(jù)實(shí)際病情需要選擇性在工作站進(jìn)行多平面重組(multiplane recombination, MPR)、表面遮蓋法顯示(surface shaded display, SSD)、最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection, MIP)等重建。MPR成像以冠狀位、矢狀位或任意位顯示，SSD 成像為立體圖像,可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察,在MPR 成像的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)處理獲得MIP圖像。

3. 磁共振胸椎掃描成像： 36例平片或CT 發(fā)現(xiàn)有椎體骨折或疑有骨折的患者進(jìn)行了胸椎MRI掃描，運(yùn)用 GE 公司生產(chǎn)的 Signa EXCITE HD 1.5T 超導(dǎo)型 MRI 掃描儀和相應(yīng)部位相控線(xiàn)圈。常規(guī)矢狀位和軸位掃描，矢狀位均加掃 MRI T2WI短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)(short T1 inversion recovery, STIR) 脂肪抑制序列圖像。

結(jié) 果

一、胸部創(chuàng)傷影像學(xué)表現(xiàn)

患者影像學(xué)表現(xiàn)有： ①肋骨骨折：以4～9肋骨為多見(jiàn)，且骨折多位于腋中線(xiàn)或其前后，CT 能反應(yīng)骨折成角向胸內(nèi)突起的情況；②氣胸：在X 線(xiàn)胸片上表現(xiàn)為肺野外帶或肺尖部無(wú)肺組織結(jié)構(gòu)透光區(qū)，其內(nèi)側(cè)或下方為壓縮之肺組織邊緣，氣胸患者2/3伴有肋骨骨折；CT 表現(xiàn)為胸廓前新月形低密度區(qū)，其中無(wú)肺組織結(jié)構(gòu)；③肺挫傷：X 線(xiàn)及CT 表現(xiàn)有間質(zhì)型、彌漫型、節(jié)段實(shí)變型；④胸腔積液(血)： 的 CT表現(xiàn)為胸廓后方弧形或大片低密度區(qū)，X 線(xiàn)平片表現(xiàn)為肋膈角變鈍，膈面抬高或者淹沒(méi)或胸部大片致密影；⑤肺不張：發(fā)生部位以下葉后基底段及左肺舌葉多見(jiàn)，表現(xiàn)為肺葉或段分布均勻致密影，部分患者可見(jiàn)支氣管氣相，向肺門(mén)區(qū)及后方凹陷；⑥胸椎骨折：多見(jiàn)于8～12下部胸椎。

二、X 線(xiàn)、CT與MRI 在胸部外傷診斷結(jié)果

95例患者中，有肋骨骨折76例(127根肋骨、最多者亦有8根肋骨骨折)；胸椎骨折11例、19個(gè)椎體受累(其中5例為骨挫傷)；肺挫傷39例(一處或多處損傷)；氣胸26例；胸腔積液(血) 31例；肺不張9例；縱隔及皮下氣腫13例；肩胛骨骨折9例；鎖骨骨折12例。 X 線(xiàn)、CT及MRI檢查對(duì)不同胸部外傷的檢出結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 患者X線(xiàn)平片、CT及MRI檢查陽(yáng)性結(jié)果(例)

討 論

一、胸部骨折

1. 肋骨骨折： 肋骨骨折是胸部外傷中最典型的病癥，本組95例患者中發(fā)生肋骨骨折就有76例，達(dá)80%。DR X線(xiàn)平片和螺旋CT檢查是胸部外傷中最常使用的檢查方法，其中DR檢查具有成像速度快，圖像質(zhì)量好，輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)DR圖像能夠進(jìn)行窗寬、窗位調(diào)節(jié)，對(duì)于胸部外傷中細(xì)微骨折及氣胸等常見(jiàn)病可以清晰顯示。本組95例患者回顧性分析顯示，在肋骨骨折、氣胸、胸腔積液(血)、肺挫傷、肺不張等胸部損傷中有較高的陽(yáng)性診斷率，DR在胸部成像技術(shù)較傳統(tǒng)X線(xiàn)有了顯著提高。肋骨骨折是胸部外傷中最常見(jiàn)的一種骨折[3],以多發(fā)為常見(jiàn), 應(yīng)注意常合并鎖骨、肩胛骨的骨折。對(duì)除胸骨、胸椎之外的胸廓骨骼，X線(xiàn)平片(正、斜位、切線(xiàn)位片)對(duì)骨折的有無(wú)、數(shù)目、移位情況具有較全貌直觀準(zhǔn)確的形象，優(yōu)于CT掃描。CT 掃描難以判斷有無(wú)裂隙骨折及骨折數(shù)目和骨折的全貌。膈下后肋及肋腋弓處等骨折情況由于組織結(jié)構(gòu)重疊而導(dǎo)致胸片無(wú)法清晰、直觀顯示，同時(shí)如果患者存在胸腔積液或液氣胸、胸壁血腫、皮下氣腫或嚴(yán)重氣胸等情況，也會(huì)掩蓋肋骨骨折的典型征象，因此，若患者胸壁局部胸膜增厚，則應(yīng)該高度懷疑存在骨折的可能。

2. 隱匿型骨折： 胸部的X線(xiàn)平片顯示的是胸部的重疊圖像，以致肋骨解剖結(jié)構(gòu)顯示欠佳，隱匿性骨折因無(wú)錯(cuò)位、成角等征象，X 線(xiàn)平片分辨率較低，常造成漏診，例如第 1 肋前有鎖骨，后有肩胛骨，X線(xiàn)上可出現(xiàn)多層重疊，易造成遺漏，應(yīng)采取多體位攝片或CT掃描。多排螺旋CT 可以在一次屏氣中完成全部肋骨掃描，在AW4.3 工作站重組時(shí)，光標(biāo)在容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)和 MPR(曲面重建)及軸位圖像上可同時(shí)顯示，很容易發(fā)現(xiàn)隱匿性肋骨骨折所在[4-5]。

3. 胸椎骨折: 胸椎的骨折以下胸椎為主，常見(jiàn)于胸11、12椎體，大多表現(xiàn)為壓縮性骨折, 常需做 CT 或MRI進(jìn)一步檢查；螺旋CT三維重建技術(shù)可顯示椎體的立體圖像，有利判斷椎體外形改變，CT軸位圖像可分析骨折錐體有無(wú)骨碎片分離、移位，特別是有否向椎管內(nèi)移位、有否壓迫脊髓等。如遇胸椎有輕微壓縮改變時(shí)，采用MRI STIR序列(脂肪抑制序列)掃描，由于抑制了脂肪信號(hào)，更易于顯示椎體挫傷及少量出血改變，即可診斷隱匿性骨折；該技術(shù)還可以區(qū)別該壓縮椎體是新鮮損傷還是陳舊性壓縮骨折。在胸椎隱匿性損傷中，本組病例提示MRI明顯優(yōu)于X線(xiàn)平片和CT掃描。MRI除可顯示椎體及脊髓損傷外，對(duì)軟組織有否損傷MRI也具有較好的診斷價(jià)值。

二、肺損傷

創(chuàng)傷性濕肺(traumatic wet lung, TWL) 是最常見(jiàn)的肺損傷，胸部閉合性損傷后，肺內(nèi)的液體及分泌物增多，積蓄在肺泡和支氣管中所形成的一種綜合征[6-7]，診斷治療不及時(shí)可導(dǎo)致肺炎、肺膿腫、肺不張以及急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。低劑量CT掃描是發(fā)現(xiàn)、診斷和動(dòng)態(tài)觀察 TWL的最佳影像方法。TWL 影像學(xué)表現(xiàn)主要是肺挫傷及肺裂傷的復(fù)合性改變，其病理變化以肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)滲出、出血 水腫和微小肺不張為特點(diǎn)。影像學(xué)表現(xiàn)與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、病變的病理發(fā)展階段有關(guān)。早期和輕型 TWL表現(xiàn)為肺血管紋理影增粗、紊亂、模糊網(wǎng)格影等肺間質(zhì)性病變征象，此為間質(zhì)型；中期表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃樣改變的云霧狀稍高密度影；隨著肺內(nèi)滲出、出血范圍的擴(kuò)大可進(jìn)展為彌漫實(shí)變型；肺組織嚴(yán)重?fù)p傷或病變進(jìn)展時(shí)，出現(xiàn)大片狀實(shí)變，此為節(jié)段性實(shí)變型。

三、 胸膜損傷

1. 氣胸、液氣胸: 是胸膜損傷后的常見(jiàn)病癥，X線(xiàn)和CT的檢查都可明確氣胸的范圍、肺萎縮、肺不張和縱隔移位的程度。產(chǎn)生氣胸的部位呈高度透亮, 且無(wú)肺紋理可見(jiàn), 肺組織被壓縮，可清楚地顯示被壓縮肺組織的邊緣；張力性氣胸，由于胸腔壓力加大，把縱隔推向健側(cè)；液氣胸時(shí)，可見(jiàn)液面呈水平狀, 液面上方為透亮的空氣影, 內(nèi)側(cè)為被壓縮的肺組織。

2. 胸腔積液: 300 ml以上的胸水，平片可以發(fā)現(xiàn)，胸部CT對(duì)于少量的氣胸和極少量的胸腔積液明顯優(yōu)于平片，因此平片發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折時(shí)，最好要做胸部CT，可以了解是否有因肋骨骨折而導(dǎo)致的少量氣胸和胸腔積液(或積血)[8]，同時(shí)根據(jù)顯示的 CT 值還能夠判斷患者胸腔積血還是積液，(當(dāng)CT值>30 Hu時(shí)，則認(rèn)為是血密度)，有利患者及時(shí)得到治療。

綜上所述，對(duì)于胸部外傷患者CT的敏感度和檢出率明顯高于X線(xiàn)胸片，但X線(xiàn)胸片則具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、對(duì)骨折創(chuàng)傷定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。MRI則是有胸椎或脊髓損傷時(shí)必不可少的檢查。臨床上應(yīng)結(jié)合患者情況，合理選用各種檢查方法，必要時(shí)采用多種檢查方法進(jìn)行綜合診斷，以減少漏診、提高診斷正確率。

參 考 文 獻(xiàn)

1 王洪斌, 張明, 楊忠杰, 等. 392例閉合性胸部創(chuàng)傷的臨床分析[J]. 中文醫(yī)療, 2011, 30(26)：61-62.

2 陳林, 向東生, 馬瓊英. 肺部外傷的影像學(xué)檢查及表現(xiàn)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(4): 525-526.

3 褚春香. X 線(xiàn)與 CT 在胸部外傷中診斷價(jià)值的探討[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2015, 36(9): 1134-1135.

4 祁彥君, 鄭夢(mèng)利, 馬連君, 等. DR與C T技術(shù)在胸部創(chuàng)傷診斷中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)臨床專(zhuān)集, 2016, 9(36)：213.

5 朱先杰. 創(chuàng)傷性濕肺CT檢查應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 中外醫(yī)療, 2012, 31(5): 3-4.

6 時(shí)璐. 創(chuàng)傷性濕肺的 CT 表現(xiàn)[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2015, 13(5): 550-552.

7 吳茂鑄, 倪淑紅, 應(yīng)琦, 等. 創(chuàng)傷性濕肺的影像表現(xiàn)和臨床動(dòng)態(tài)觀察[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2012, 41(11): 137-139.

8 李勇堅(jiān). X胸片與多層螺旋CT在胸部外傷診斷中的應(yīng)用及比較研究[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2017, 24(2): 149-150.