慢性阻塞性肺疾病患者革蘭陰性菌分布及耐藥情況分析

劉文果 王秋波 周超

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，也是目前嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一[1-3]。COPD患者的主要臨床表現(xiàn)為肺功能加速下降伴有咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[4]。COPD的發(fā)病原因多為吸煙、粉塵、空氣污染、感染等，其中感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素，但其病原體較為復(fù)雜，細(xì)菌的耐藥性也日趨嚴(yán)重，給臨床上治療造成了不小的難度[5]。為此，本文對(duì)我院收治的COPD患者均采集痰標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)鑒定，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，旨在探討分析COPD患者革蘭陰性菌分布及耐藥情況。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2016年9月在我院治療的COPD患者124例，其中男性73例，女性51例；年齡54～78歲，平均年齡(61.28±8.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防的全球策略》的標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺部腫瘤等占位性病變；②合并有肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞等；③入院前已接受過抗菌藥物治療。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1. 標(biāo)本采集: 所有患者先利用生理鹽水進(jìn)行漱口，隨后囑咐患者用力咳痰，將痰液收集至無菌瓶?jī)?nèi)；對(duì)氣管插管患者采用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡吸引采集氣管分泌物，送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。

2. 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定: 所有痰液均直接涂片進(jìn)行光鏡檢查，若白細(xì)胞與上皮細(xì)胞比值>2.5則為合格標(biāo)本，隨后進(jìn)行痰液細(xì)菌定量培養(yǎng)，直至細(xì)菌數(shù)量≥106 CFU/ml。利用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(API)按照微生物鑒定法進(jìn)行鑒定，API系統(tǒng)和API20NE鑒定板購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。

3. 藥敏檢測(cè): 采用Kirby·Bauer瓊脂擴(kuò)散進(jìn)行藥敏檢測(cè)，頭孢唑林、氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、亞胺培南、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、他唑巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、阿米卡星星等抗菌藥物紙片均為Oxoid公司產(chǎn)品，具體檢測(cè)步驟按照說明書進(jìn)行操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.4軟件、SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、革蘭陰性菌檢出及分布

124例患者痰標(biāo)本共有92例檢出革蘭陰性菌，檢出率為74.19%；檢出117株革蘭陰性菌，其中67例檢出單一革蘭陰性菌，25例檢出二種革蘭陰性菌。革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分別占40.17%、21.37%和14.53%，見表1。

表1 患者革蘭陰性菌分布

二、藥敏試驗(yàn)

對(duì)主要革蘭陰性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶和頭孢曲松耐藥率較高，對(duì)亞胺培南、他唑巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星等藥物耐藥率低，見表2。

三、肺功能與COPD革蘭陰性菌分布關(guān)系

FEV1%預(yù)計(jì)值<50%COPD患者肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌比例分別為64.58%和70.83%，明顯高于FEV1%預(yù)計(jì)值≥50%COPD患者(P<0.05)；不同肺功能患者其他菌比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

討 論

COPD是一種常見的慢性呼吸道疾病，主要是指呼吸道纖毛清除功能降低而導(dǎo)致的氣管及漿液腺管的黏液腺化生和增生等一系列病理表現(xiàn)，其發(fā)病率和致死率均較高，且隨著患病感染的加重患病人數(shù)正逐漸增高，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[6-7]。COPD患者的主要臨床表現(xiàn)為呼吸頻率明顯增快，伴有支氣管壁水腫增厚、大量分泌物阻塞管腔和支氣管壁塌陷等癥狀，并導(dǎo)致二氧化碳難以排出體外，形成一系列惡性循環(huán)，甚至危及生命[8-9]。COPD的發(fā)病原因有很多，遺傳、吸煙、化學(xué)刺激、空氣污染、感染等因素都可導(dǎo)致COPD的發(fā)生，其中感染是COPD發(fā)病和加劇的重要因素之一[10-11]。隨著抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致COPD發(fā)病的各種致病菌變異，其中革蘭氏陰性菌的比例明顯上升，而痰培養(yǎng)和細(xì)菌鑒定對(duì)于治療方案的制訂具有重要的意義[12-13]。

表2 主要革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 肺功能與COPD革蘭陰性菌分布關(guān)系[n(%)]

本文124例患者痰標(biāo)本共有92例檢出革蘭陰性菌，檢出率為74.19%，稍高于文獻(xiàn)報(bào)道的60%[12-13]，但基本相一致，稍高的原因可能與本研究的樣本較小有關(guān)。進(jìn)一步鑒別發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分別占40.17%、21.37%和14.53%。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均為條件致病菌，雖然毒性并不強(qiáng)，但卻會(huì)導(dǎo)致患者久治不愈或保持帶菌狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。革蘭陰性菌成為目前COPD主要致病菌的原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①患者多為老年人群，其機(jī)體的免疫力和抵抗力嚴(yán)重下降；②上呼吸道感染的病菌進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致合并感染；③抗生素藥物的濫用，導(dǎo)致體內(nèi)正常菌群重新分布，而革蘭氏陰性菌的耐藥性也逐漸增高。

細(xì)菌耐藥是目前導(dǎo)致COPD治療失敗的主要原因之一，且隨著抗生素藥物的濫用，多重耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，有時(shí)甚至對(duì)常用抗生素全部耐藥，使COPD臨床治療變得極為棘手[14-15]。因此，如何深入系統(tǒng)的研究COPD致病菌的耐藥性分布特點(diǎn)、耐藥性動(dòng)態(tài)變遷、耐藥特點(diǎn)及其可能的耐藥機(jī)制等對(duì)于COPD的治療和提高患者生存率有著重要的意義。目前認(rèn)為細(xì)菌耐藥機(jī)制除了自身耐藥基因之外，還與滅活酶的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變、抗菌藥物的滲透障礙、主動(dòng)排外機(jī)制和細(xì)菌自身代謝狀態(tài)改變等有關(guān)。本研究通過對(duì)主要革蘭陰性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢唑林、氨芐西林、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶和頭孢曲松耐藥率較高，提示肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素均具有嚴(yán)重的耐藥性，給臨床治療帶來了不小的難度。銅綠假單胞菌可感染身體的任何部位，其耐藥性也一直困擾著全世界的醫(yī)療工作者，且其耐藥機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與耐藥基因的改變和新耐藥基因的產(chǎn)生有關(guān)。鮑氏不動(dòng)桿菌作為COPD患者常見的致病菌之一，其對(duì)青霉素和頭孢類抗生素的耐藥也給臨床治療帶來了困難，其耐藥機(jī)制可能是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，但相對(duì)較為復(fù)雜。本研究認(rèn)為，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌均屬產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性菌，其質(zhì)粒上常常攜帶對(duì)抗其他抗生素耐藥的基因，可能會(huì)有多種耐藥質(zhì)粒共存，所以多重耐藥菌株較為常見。碳青霉烯類抗生素是一種新型的內(nèi)酞胺類抗生素,具有抗菌譜廣、殺菌活性強(qiáng)的特點(diǎn),常見藥物為亞胺培南和美洛培南等，其也被認(rèn)為是目前臨床治療細(xì)菌感染最有效的抗菌藥物之一[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、他唑巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星等藥物耐藥率低，但銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率也達(dá)16.00%和23.53%，提示其對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥性已有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，臨床上應(yīng)合理選擇用藥，盡量減少耐藥菌株的發(fā)生。但本研究限于研究樣本較小，對(duì)于COPD致病菌耐藥機(jī)制的探討仍需作進(jìn)一步的大樣本深入研究。

綜上所述，COPD患者革蘭陰性菌主要以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，耐藥情況較重，應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌群監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素。

參 考 文 獻(xiàn)

1 任成山, 錢桂生. 慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2009, 2(2): 104-115.

2 Ribeiro JD, Fischer GB. Chronic obstructive pulmonary diseases in children[J]. J Pediatr (Rio J), 2015, 91(6 Suppl 1): S11-25.

3 Sze TF, Ditzler MG, Walser EM, et al. The Role of Computed Tomography in Chronic Obstructive Pulmonary Diseases[J]. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015, 3(4): 594-596.

4 郭小芙, 吳允孚, 曹一飛, 等. 聯(lián)合應(yīng)用普米克令舒與愛全樂霧化吸入治療急診AECOPD患者的臨床效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(23): 140-141.

5 方紅艷, 孫林, 萬珊, 等. 老年COPD患者并發(fā)肺部感染的影響因素及預(yù)防對(duì)策[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 9(4): 473-476.

6 Mahishale V, Angadi N, Metgudmath V, et al. Prevalence and impact of diabetes, hypertension, and cardiovascular diseases in chronic obstructive pulmonary diseases: A hospital-based cross-section study[J]. J Transl Int Med, 2015, 3(4): 155-160.

7 Liu L, Xia F, Yang Y, et al. Neural versus pneumatic control of pressure support in patients with chronic obstructive pulmonary diseases at different levels of positive end expiratory pressure: a physiological study[J]. Critical Care, 2015, 19: 244.

8 Pothirat C, Chaiwong W, Phetsuk N, et al. Major affective disorders in chronic obstructive pulmonary disease compared with other chronic respiratory diseases[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015, 10(1): 1583-1590.

9 Ribeiro JD, Fischer GB. Chronic obstructive pulmonary diseases in children[J]. J Pediatr (Rio J), 2015, 91(6 Suppl 1): S11.

10 Sze FC, Ditzler MG, Walser EM, et al. The role of computed tomography in chronic obstructive pulmonary diseases[J]. J Allergy Clin Immunol Pract, 2015, 3(4): 594-596.

11 Mahishale V, Angadi N, Metgudmath V, et al. Prevalence and impact of diabetes, hypertension, and cardiovascular diseases in chronic obstructive pulmonary diseases: A hospital-based cross-section study[J]. J Transl Int Med, 2015, 3(4): 155-160.

12 杜紅麗, 劉北陸, 郭連峰. COPD患者合并呼吸道感染病原菌的耐藥性分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 41(6): 1083-1085.

13 Papenfort K, Bassler BL. Quorum sensing signal-response systems in Gram-negative bacteria[J]. Nat Rev Microbiol, 2016, 14(9): 576-588.

14 Li XZ, Plésiat P, Nikaido H. The challenge of efflux-mediated antibiotic resistance in Gram-negative bacteria[J]. Clin Microbiol Rev, 2015, 28(2): 337-418.

15 Winkler ML, Papp-Wallace KM, Hujer AM, et al. Unexpected challenges in treating multidrug-resistant Gram-negative bacteria: resistance to ceftazidime-avibactam in archived isolates of Pseudomonas aeruginosa[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59(2): 1020-1029.

16 劉衍伶, 胡龍華, 鐘橋石, 等. 碳青霉烯類抗生素耐藥肺炎克雷伯菌的分布及耐藥特性分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2015, 35(5): 426-429.