慢性阻塞性肺疾病急性加重患者預后危險因素分析

沈奕播 仇晟 李琦

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)由于很高的發(fā)病率和病死率，現(xiàn)在已成為全球第三大致死病因。預計至2020年，COPD將是全球排名第三位的死亡原因[1]。而我國40歲以上COPD患病率高達8.2%[2]，COPD是緩慢漸進性疾病，病情嚴重者很大程度上會影響患者的日常生活和工作能力，給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。對于COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD, AECOPD)患者預后的影響因素的研究將有助于臨床上加強對COPD影響因素的控制，改善預后，進一步提高患者的生存質(zhì)量。本文選擇2016年1月至2017年1月期間我院收治的160例AECOPD患者的臨床資料進行分析，旨在探索影響預后的因素。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2017年1月在我院收治符合診斷標準的AECOPD患者160例，男性97例，女性63例，年齡40～88歲，平均年齡(64.4±23.8)歲。納入標準:所有研究者均符合《中國COPD診治指南(2013年修訂版)》COPD診斷標準[3]，近期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰的加重超過日常變化的基線。排除疾病：如肺栓塞、間質(zhì)性肺病、肺動脈高壓，左心疾病、活動性肺結(jié)核、免疫缺陷性疾病以及先心病等。根據(jù) AECOPD 患者是否死亡分為死亡組和存活組。死亡組患者37例，其中包括住院期間或者在出院后24 h內(nèi)發(fā)生死亡病例；存活組患者123例，指經(jīng)過住院規(guī)范化治療好轉(zhuǎn)出院的AECOPD患者。

二、研究方法

收集資料包括患者人口學特征、血常規(guī)、肺功能、血氣分析、C反應蛋白(C reactive protein, CRP)、APACHEⅡ評分等相關指標。比較兩組患者性別構成比、年齡等資料，以及輔助檢查如：血液分析、CRP、PaCO2、白蛋白、肺功能以及 COPD綜合評級(COPD 綜合評級分為A級、B級、 C級、D級共4級[4])。低蛋白血癥定義為血清白蛋白檢測值 <35 g/L，高碳酸血癥為 PaCO2>45 mmHg，貧血為血紅蛋白值<120 g/L，低外周血淋巴細胞計數(shù)為淋巴細胞計數(shù) <1×109/L，高CRP為CRP≥10 mg/L(免疫擴散法)，高APACHEⅡ評分為≥20分。以上值均選取患者住院首次檢測值。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料

兩組患者性別構成以及年齡比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；存活組患者的BMI值大于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料對比

二、兩組患者的實驗檢驗指標比較

死亡組吸煙史比例、COPD 綜合評級、CRP、淋巴細胞計數(shù)、PaCO2、乳酸明顯高于存活組；而白蛋白和血紅蛋白水平均低于存活組，有統(tǒng)計顯著性差異(P<0.05)，見表2。

三、Logistic 回歸分析

將單因素分析中有顯著性意義變量進行Logistic回歸，影響 AECOPD 患者住院死亡的獨立危險因素有高碳酸血癥、高C反應蛋白和高APACHEⅡ評分，見表3。

討 論

AECOPD是COPD患者急性、反復入院的重要原因之一[5]。隨著COPD急性加重的發(fā)作，患者的肺功能會急劇下降，而反復的急性加重又會延長患者的住院時間，影響患者生存質(zhì)量[6]。據(jù)統(tǒng)計我國50%的COPD患者在因COPD急性發(fā)作兩次住院的時間間隔小于6個月[7]，近13%的COPD患者一年內(nèi)就診≥6次以上[8]。AECOPD患者的基本情況以及入院后診治情況將直接影響患者預后。因此積極對AECOPD患者的預后進行預測，可以有助于改善COPD患者的診治情況,提高患者預后。

表2 兩組患者臨床特征比較

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

AECOPD的預后指標一直是臨床研究的重要內(nèi)容。APACHEⅡ評分[9]自1985年首次報告以來，APACHEⅡ評分系統(tǒng)本身已是危重病患者常用的臨床病情評價方法，可以用于客觀評價疾病嚴重程度、判斷預后，分值范圍是0～71分，分值越高，表明病情越嚴重，死亡風險越大。本研究分析結(jié)果中高APACHEⅡ評分是AECOPD患者預后的獨立危險因素，提示需早期、動態(tài)的對AECOPD患者進行病情評估[10]，及時根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，緩解病情可能有助于改善患者預后。

本文結(jié)果中高碳酸血癥的風險OR值為4.312，是影響 COPD 急性加重期患者死亡的最重要預測因子之一。AECOPD患者由于肺泡通氣不足，換氣功能障礙等因素導致合并高碳酸血癥。高碳酸血癥可造成機體心肌功能急性損傷，引起腦血流量增加，導致顱內(nèi)壓升高，增加患者死亡發(fā)生風險。而目前研究顯示高碳酸血癥患者可采用無創(chuàng)正壓通氣降低發(fā)生呼吸衰竭的風險，減少患者病死率[11]。動態(tài)進行血氣分析監(jiān)測可作為AECOPD患者病情控制的判斷指標[12]。

CRP由肝細胞合成釋放入血，作為一種急性時相反應蛋白，能在機體炎癥、感染或組織損傷、壞死時迅速發(fā)生反應。本研究發(fā)現(xiàn)高水平的急性CRP是AECOPD患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，與常春等[13]研究報道相一致。CRP作為全身炎癥性生物標志物，在機體發(fā)生感染、炎癥、創(chuàng)傷等反應時其濃度往往急劇上升。AECOPD患者常伴有感染性并發(fā)癥，以肺炎為主，在我國主要以細菌性感染為主，80%的誘因為炎癥或感染而導致呼吸衰竭，此時體內(nèi)血清CRP水平可顯著增高[14]。CRP 作為一種重要的炎性反應的標志，在我國各級醫(yī)療機構均可監(jiān)測，對于AECOPD 的診療過程中有著十分廣闊的應用前景。CRP 是在AECOPD 預后方面有著一定的獨立預測作用，AECOPD患者進行血清CRP水平定量測定，將有利于疾病是否伴有急性期感染的早期診斷，也可以預示加重期消散時間、協(xié)助判斷是否使用抗生素治療以及治療作用的效果[15]。然而CRP 作為一種非特異性的炎癥因子與許多其他系統(tǒng)的疾病和炎癥反應有關聯(lián)，其特異性較差。CRP在與 COPD 發(fā)展和預后的關聯(lián)以及反映感染程度和感染類型辨別等諸多方面仍然存在爭議，這需要我們在臨床應用時必須全面地根據(jù)患者具體情況進行分析。

綜上所述，臨床醫(yī)師要加強對COPD急性加重期患者預后影響因素的研究，根據(jù)患者具體情況正確分析影響預后的因素，在患者入院后立即評估病情，采取科學有效、安全的治療措施，加強對患者治療期間的動態(tài)監(jiān)測和評估，從而降低AECOPD死亡率，提高患者的生存質(zhì)量。

參 考 文 獻

1 Maas AK, Mannino DM. Update on the management of chronic obstructive pulmonary disease[J]. F1000 Medicine Reports, 2010, 2(1): 1503-1511.

2 鐘南山. 慢性阻塞性肺疾病在中國[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2011, 31(5): 321-322.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 修訂版) [S]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264.

4 姚建華, 汪正光, 程金霞, 等. AECOPD并機械通氣患者一年內(nèi)死亡風險及其影響因素[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2012, 28(24): 4124-4126.

5 Slenter RH, Sprooten RT, Kotz D, et al. Predictors of 1-year mortality at hospital admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respiration, 2013, 85(1): 15-26.

6 李碩, 鄭亞安, 劉桂花. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期急診住院患者預后影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2012, 15(36): 4163-4165.

7 楊慧, 張二明, 郭偉安, 等. 老年重度慢性阻塞性肺疾病的預后研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2012, 11(3): 213-217.

8 Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United States, 1971-2000[J]. Respir Care, 2002, 47(10): 1184-1199.

9 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[J]. Crit Care Med, 1985, 13(10): 818-829.

10 吳翔, 魯衛(wèi)華, 張煜, 等. 綜合ICU老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的預后影響因素[J]. 中國老年學, 2015, 35(13): 3683-3684.

11 龍小平, 秦志強, 龍勝澤, 等. 無創(chuàng)通氣治療50例拒絕氣管插管的AECOPD并SRF的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(13): 1506-1509.

12 徐興婷, 吳倩, 段瓊, 等. 慢阻肺急性加重期肺功能與血氣分析、炎癥指標相關性研究[J]. 臨床肺科雜志, 2015(5): 860-862.

13 常春, 姚婉貞, 方天舒. 慢性阻塞性肺疾病患者死因構成及其生存時間的影響因素[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2011, 91(12): 824-827.

14 Antonescu-Turcu AL, Tomic R. C-reactive protein and copeptin: prognostic predictors in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(2): 120-125.

15 Deng ZC, Zhao P, Cao C, et al. C-reactive protein as a prognostic marker in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Exp Ther Med, 2014, 7(2): 443-446.