護理干預對小兒哮喘急性發作期氧氣驅動霧化療效分析

何君 左艷芳 劉寶環 沈丹華 郭慶智

小兒哮喘是兒科常見的呼吸道疾病之一，其發病機制與接觸過敏原引起的Ⅰ型變態反應及慢性炎癥而導致氣道的高反應狀態有關[1]。中國主要城市及城區0～14歲兒童哮喘發病率達3.02%。哮喘急性發作時支氣管黏液分泌增加、平滑肌痙攣，而出現憋悶、呼吸困難，如不及時糾正可危及生命[2]。霧化吸入可以緩解支氣管痙攣、稀釋痰液，快速糾正患兒的缺氧狀態，是臨床上公認的主要治療方法[3]，但患兒存在個體差異大、病情變化快、治療依從性差等特點，為了更好的發揮霧化吸入的功效，我們對小兒哮喘急性發作期的霧化吸入護理干預效果進行了探討，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年2月至2017年1月本院收治的124例哮喘急性發作期患兒作為研究對象，根據隨機數字表法，將124例患兒隨機均分為觀察組和對照組各62例。觀察組男32例，女30例，年齡11個月～11歲，平均(3.9±2.1)歲，體重7～29(12.4±4.1)kg，病程為3～26 (7.86±1.69)月；對照組男33例，女29例；年齡10個月～12歲，平均(3.8±2.3)歲，體重7～30(12.6±3.8)kg，病程為4～29 (7.88±2.08)月。所有患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒童支氣管哮喘診斷與防治指南標準[4]。排除標準:①對研究藥物過敏者；②嚴重原發疾病，如結核、腫瘤、先心病等；③未能堅持按照試驗要求接受治療指導者；④咳嗽變異性哮喘。兩組患兒年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究中患兒家長知情并同意參加該試驗，并經過本院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般情況比較

二、研究方法

1. 治療方法: 兩組患者入院后均給予低流量吸氧、祛痰、平喘、止咳，抗感染治療等治療。 霧化藥物采用：①普米克令舒(AstiaZenecaPtyLtd 澳大利亞)，劑型1 mg/2 ml，將2 ml的普米克令舒懸濁液加入3 ml的生理鹽水中，急性期一次0.5～1 mg，2次/d，10～15 min/次，維持劑量一次0.25～0.5 mg，2次/d，通過氧氣驅動霧化器進行霧化吸入治療；②在急性期使用沙丁胺醇氣霧劑(混懸型) (葛蘭素史克，批號:20130716)吸入治療，劑型100 μg×200撳，3次/d，一次1噴。急性期后改用異丙托溴銨溶液(愛全樂，德國勃林格殷格翰) 劑型5 00 μg/2 ml，每次125～250 μg，2次/d。治療后及時采用清水或者0.9%鹽水漱口。

2. 護理干預

(1)提高患兒依從性： 患兒年幼、感情脆弱，對霧化吸入忍耐力和自控力差，甚至有恐懼心理。另外，家長認為哮喘難治而表現出沉重的不耐煩情緒也會影響到患兒的心理。因此，護士要從家長入手，給他們講解哮喘發作的原因、治療和預防措施，增強治療信心，消除家長對患兒負面情緒的影響。我們以不同的年齡采取相應的護理干預：對1歲以內的嬰兒給他們講故事、聽歌曲、玩玩具以分散其注意力；對于幼兒用溫和的語氣鼓勵患兒，以其他患兒做榜樣，使他們相互影響，對配合的患兒進行表揚。

(2)掌控霧化時間： 霧化時間過短治療效果不良，但霧化時間過長，會引起過度濕化，尤其是昏迷患兒和3個月以內的嬰兒，濕化過度可導致肺泡內水分壓進一步增加，而氧分壓卻下降，導致血氧飽和度降低，肺內水腫，影響肺換氣，痰液過度稀釋也會引起氣道阻塞，使得病情更加嚴重。一般2～3次/d，每次10～15 min，霧化吸入總量在5 ml左右，對于年齡較小的嬰幼兒和危重患兒，采取了間斷吸入的方式，即霧化吸入3～5 min后間隔5～10 min后再霧化吸入，在小兒肺炎中間歇霧化吸入效果優于傳統霧化吸入。

(3)掌握氧流量： 過高的氧分壓會引起肺泡表面活性物質減少造成肺不張，低流量氧氣形成高速氣流較小，吸入時間就要延長?；純汉聿拷M織發育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，呼吸道應激能力差，吸入要從低流量(1～2 L/min)開始，逐漸增加，使患者有一個適應過程，否則流量過大會出現憋悶、嗆咳，在吸入時應維持在氧流量5～6 L/min，患兒容易接受。氧氣驅動吸入高流量氧氣，要對SaO2予以監測，若吸氧時SaO2低于90%可能有痰液堵塞，暫停霧化，翻身拍背將痰液引流排出，SaO2超過90%時再霧化吸入。

(4)吸入時體位： 一般采取坐位和半坐位，此體位膈肌下降，呼吸交換量增大，也有利于霧滴快速沉降、分布到氣道和肺的各部位，以發揮藥效。 危重患兒可采取側臥位，并在治療過程中左右變換。而仰臥位時隔肌位置高，胸廓活動小，不僅不利于霧化吸入在霧化過程中出現咳嗽還容易造成窒息[5]。

(5)防止交叉感染： 操作前后應洗手，霧化吸入器一人一用一消毒。

(6)吸入后護理： ①霧化吸入結束后，給患兒洗臉，反復溫開水漱口，以減少藥液在面部和口咽部的吸收，避免對口腔黏膜造成損傷；②霧化后痰液被稀釋、痰量增多，尤其是哮喘急性發作患者過多的分泌物可以阻塞氣管，這時應該拍背以幫助患兒排出痰液。先從痰鳴音明顯部位開始，向大氣管推進后吸痰，間隔3～5 min，再重復上述拍背吸痰過程[6]； ③囑咐患兒家長減少接觸過敏原，指導患者避免接觸過敏原，勤洗澡、勤曬衣被 戶外活動時戴好口罩，重度污染天氣避免外出，不要飼養狗、貓、鳥等小動物。

三、觀察指標

觀察兩組患者臨床指標(喘憋、哮鳴音、咳嗽、肺部濕啰音)消失時間，最長觀察時間為7 d。比較兩組患者治療前后肺功能指標，呼氣峰流速PEF、第1 s用力呼氣容積FEV1和用力肺活量FVC。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患兒臨床指標改善情況比較

觀察組患兒哮喘急性發作時的主要臨床癥狀，及體征消失時間較對照組明顯縮短(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者臨床指標改善情況

二、兩組患兒治療前后肺功能比較

觀察組患兒治療后肺功能的各項指標改善情況明顯優于對照組患兒(P<0.05)，且觀察組改善情況好對照組(P<0.05)，見表3。

討 論

哮喘的機制是氣道炎癥和變態反應，出現Thl/Th2細胞功能失衡，IL-4, IL-5等炎性因子水平增高[7]，臨床上對小兒哮喘患者進行治療主要以緩解喘息、吸困難等癥狀，及時有效地控制臨床癥狀是治療兒童哮喘的重要手段。

糖皮質激素和β2受體激動藥是臨床上常用來治療支氣管哮喘的藥物，霧化吸入是最直接的給藥途徑。霧化吸入時藥物混合液在霧化器的作用下霧化成非常小的微粒，通過呼吸道達到肺部，高濃度藥物可以直接在支氣管黏膜起作用， 由于吸入量小，故副作用小，霧化吸入療法己成為小兒哮喘發作的首選治療方案[8]。氧驅動霧化以氧氣為動力，高速氧氣的流動使毛細管產生負壓，將藥液由接觸小管吸出，再被高速氧氣流撞擊成細小的微粒，高壓氧驅動比超聲霧化吸入具有更好的效果，微粒越小藥物的吸收效果越好。同時，氧驅動霧化吸入藥物的同時也完成了吸氧的過程，改善了缺氧狀態。小兒霧化治療時依從性差，不僅浪費藥物也達不到治療效果，所以霧化治療期間有必要進行護理干預，這樣可提高患兒對霧化吸入的依從性，提高臨床療效，也減少藥物的副作用。

布地奈德可以降低IL-4，IL-5等炎癥介質的釋放，穩定細胞器和溶酶體膜，從而抑制支氣管痙攣、控制哮喘[9]。沙丁胺醇屬于β2受體激動劑，可以抑制內源性過敏物的釋放、松弛支氣管平滑肌，加快纖毛運動頻率有利于痰液的清除，通暢呼吸道，同時布地奈德和β2受體激動劑聯合使用能起到協同作用[10]。異丙托溴銨可以抑制乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M受體結合而松弛支氣管平滑肌，還可以減少黏膜腺體分泌[11]。本藥無耐藥性、不良反應少，因而在臨床上適合小兒哮喘患者長期的應用。由于沙丁胺醇緩解哮喘癥狀的作用時間小于異丙托溴銨，且長期應用患兒對該藥容易產生耐藥性，所以在患兒哮喘急性癥狀控制后我們停用沙丁胺醇改用異丙托溴銨。

在本文結果中護理人員從霧化吸入的依從性、吸入時體位、吸入時間、吸入流量等環節中予以主動干預，合理的霧化方案再配合科學的護理指導，使本組患兒取得了很好的療效，其結果觀察組喘憋、肺哮鳴音、咳嗽、肺部濕啰音的消失時間短于對照組(P<0.01)，護理干預后觀察組患兒的肺功能改善情況也明顯優于采用常規霧化吸入護理的患兒(P<0.05)。

綜上所述，對于哮喘急性發作患兒給予氧氣驅動霧化吸入布地奈德和沙丁胺醇，再配合針對性護理措施，可改善患兒肺功能，較快地緩解臨床癥狀，這種積極主動的護理模式，值得在臨床推廣應用。

表3 兩組患兒治療后肺功能指標比較

參 考 文 獻

1 柳偉, 孫靜. 高滲鹽水聯合復方異丙托溴銨及布地奈德混懸液霧化吸入治療毛細支氣管炎的療效[J]. 實用臨床醫學, 2013, 14(12): 49.

2 張斌成, 周瓊. 氧驅動霧化吸入沐舒坦治療小兒哮喘急性發作期的療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志, 2015, 24(9): 3229-3231.

3 肖雅瓊, 饒炎紅. 硫酸沙丁胺醇溶液聯合布地奈德混懸液霧化吸入對小兒哮喘急性發作的療效觀察[J]. 中國醫院用藥評價與分析, 2016, 16(8): 1661-1661, 1662.

4 中華醫學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[M]. 中華兒科雜志, 2008, 46(11): 745.

5 劉忠雁, 楊后華, 劉天珍, 等. 氧氣驅動霧化吸入在小兒支氣管哮喘中的應用[J]. 長江大學學報(自然科學版), 2011, 8(3): 157-158,171.

6 邱惠仙, 諶朝輝, 陳蘭珍, 等. 全程護理干預模式在小兒哮喘霧化治療護理中的效果研究[J]. 臨床醫學工程, 2015, 22(1): 85-86.

7 董靈芝, 任志艷, 董書領. 布地奈德混懸液聯合復方異丙托嗅按霧化吸入治療小兒哮喘的療效及護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(8): 97-99.

8 王朋朋, 謝鶴, 吳淑莊. 不同劑量布地奈德混懸液霧化吸入治療小兒哮喘急性發作的療效及安全性對比[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2015, 36(4): 482-484.

9 葉青, 張立波, 范榮梅, 等. 布地奈德福莫特羅聯合噻托溴銨對重度慢性阻塞性肺疾病穩定期患者的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(3): 290-293.

10 周治平, 雙慶翠, 鄧玎玎. 復方異丙托溴銨氣霧劑聯合羧甲司坦治療穩定期重度COPD患者的療效[J]. 醫學臨床研究, 2012, 29(6): 1131-1133.

11 蔣紅宇, 邱根祥, 宋海萍. 氧驅霧化吸入普米克令舒治療小兒哮喘急性發作療效及對肺功能的影響[J]. 實用藥物與臨床, 2014, 17(1): 103-105.