ICU收治重癥肺炎的預后風險因素分析

滕曉蕾 謝云 謝暉 田銳 金衛 王瑞蘭

肺炎在世界范圍內是發病率最高的疾病之一[1]，根據2012年世界衛生組織估計，全球每年有約4.5億肺炎病例，導致300萬人死亡，是第4大死亡病因[2]。重癥肺炎(severe pneumonia)由肺組織炎癥發展到一定疾病階段，惡化加重形成，引起器官功能障礙甚至危及生命[3]。重癥肺炎病情復雜，病情進展迅速，常伴有其他臟器功能損傷，病死率極高。目前文獻報道重癥肺炎病死率為10%～30%，其中ICU收治重癥肺炎的病死率高達50%～60%，嚴重威脅人們生命健康[4-5]。近年來，重癥肺炎在病原學、病情評估和臨床預后等方面的研究不斷深入，但隨著新病原體的出現，以及抗生素濫用，導致病原體的檢出困難，耐藥病原體的產生增多，重癥肺炎的救治仍然面臨很大挑戰[6-7]。本研究回顧性分析我院ICU收治的135例重癥肺炎患者資料，探討影響臨床預后的風險因素，以期為重癥肺炎治療及預后判斷提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

在本院信息系統中查找2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU的診斷含有“肺炎”的患者，按照美國胸科學會2001年指南中的重癥肺炎診斷標準進行篩選[8]。篩選出重癥肺炎患者139例，并按排除標準排除4例患者，最終納入135例患者，篩選及分析過程，見圖1。患者納入標準：年齡≥18歲，符合重癥肺炎診斷標準，獲得完整的病歷資料及隨訪信息；排除標準：入ICU 24 h內死亡或入ICU 24 h內放棄治療自動出院。

圖1 重癥肺炎患者納入及分析流程圖

二、研究方法

查閱并匯總每例患者的詳細資料，包括：患者基本資料：姓名、住院號、年齡、性別等；診斷及合并癥：各項診斷標準、合并癥或基礎疾病；病情評分：SOFA、APACHⅡ、GCS等；檢驗資料：血常規、肝腎功能、凝血、免疫、感染等；病原學：各類培養及藥敏；影像學：片號及結果；呼吸機及血氣分析：呼吸機參數、血氣分析指標等；治療：抗生素、激素、抗凝、液體復蘇、烏司他丁等；預后及結局：ICU治療時間、28 d死亡、90 d死亡、院內死亡。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

2010年1月1日至2017年12月31日就診于本院ICU患者診斷中含有“肺炎”且年齡≥18歲的共計285例，根據美國胸科學會2001年指南中的重癥肺炎診斷標準評判為重癥肺炎的患者共計139例，其中4例入ICU 24 h內死亡或放棄治療出院。最終納入135例重癥肺炎患者進行數據分析。135例ICU收治重癥肺炎患者中，30人院內死亡、50人28天內死亡、55人90天死亡，總體院內死亡率、28天死亡率及90天死亡率分別為22.2%、37%及40.7%。135例ICU收治重癥肺炎患者的臨床資料，見表1。

二、預后影響因素的單因素分析

對28 d死亡與存活以及90 d死亡與存活患者臨床資料進行對比分析，提示死亡組具有較高的年齡(>55歲)、較高的SOFA/APACHⅡ評分、伴有MODS、較低的GCS評分、血小板減少(<85×109/L)、較高的BUN(>7.1 mmol/L)、較差的營養狀態(ALB<30 g/L)、較高的血糖水平(>10 mmol/L)、以及較重的炎癥反應(CRP≥100 mg/L)。而病原種類、基礎疾病、白細胞減少、PT延長等指標在死亡與存活組差異無統計學意義，見表1。

表1 28 d死亡與90 d死亡影響因素的單因素分析

三、 預后影響因素的Logistic回歸分析

對以上死亡組與存活組有差異的指標，通過Logistic回歸分析，發現年齡是影響28 d死亡和90 d死亡的重要因素，而年齡、合并MODS則是90 d死亡的危險因素，見表2。

表2 28 d死亡與90 d死亡影響因素的logistic回歸分析

討 論

本文對我院ICU收治的135例重癥肺炎患者通過單因素及Logistic多因素回歸分析，發現多個臨床指標與重癥肺炎的臨床預后相關，其中年齡>55歲與重癥肺炎患者的28 d死亡及90 d死亡明顯相關(P值分別為P=0.022和P=0.010)。多因素Logistic回歸分析提示年齡>55歲是28 d死亡的獨立危險因素(OR=1.012, 95%CI1.000,1.050,P=0.046)，同時也是90 d死亡的獨立危險因素(OR=1.030, 95%CI1.004,1.056,P=0.024)，說明年齡是影響重癥肺炎患者預后的重要因素，這與以往研究結果相一致[9-10]。提示對于年齡較大的重癥肺炎患者應更加予以重視，及早積極救治。

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是另一重要的預后影響因素，在28 d及90 d存活組與死亡組對比中發現，死亡組中出現MODS的患者顯著多于存活組(P值分別為P=0.017和P=0.002)，在多因素分析中，MODS是90 d死亡的獨立危險因素，提示MODS的出現預示患者遠期預后較差，繼往研究也表明伴有MODS的肺炎患者病死率極高，這與本文結論相一致[9, 11-12]。提示在重癥肺炎救治過程中，應嚴密監測其他臟器功能，保護其他臟器，避免MODS出現，否則將導致治療效果不佳。

除以上2個因素外，SOFA評分>5、APARCHⅡ評分>12、GCS評分<9、血小板減少(PLT<85×109/L)、尿素氮升高(BUN>7.1 mmol/L)、高血糖(GLU>10 mmol/L)以及CRP>100 mg/L等因素均與28 d死亡及90 d死亡相關。以上指標在既往研究中與肺炎、感染性休克等疾病預后相關，提示對于這些指標異常的患者可嘗試人為干預，例如對于高血糖的控制可改善預后，雖有一定爭議，但仍有相當數量的研究結果支持這一觀點，可見改善上述指標有可能改善患者預后[9，13-14]。另外，本研究發現較差的營養狀態(ALB<30 g/L)預示較差的預后，提示對于營養狀態差的患者，應予以糾正，但是否可以改善臨床預后仍需進一步作前瞻性研究驗證。

本文未發現病原體種類與臨床預后相關，可能病原體種類與肺部感染嚴重程度不相關，既往觀點也認為感染嚴重程度要比病原種類與疾病進展及預后更相關[15]。本文也未發現丙種球蛋白、烏司他丁、抗凝、血管活性藥物等藥物的應用可改善患者生存率，既往研究認為丙種球蛋白、烏司他丁等藥物能夠改善重癥肺炎患者癥狀、縮短治療時間，但無明確的RCT研究證實其對重癥肺炎生存率有影響，仍需進一步研究明確[16-18]。

短期糖皮質激素的在肺炎治療中的應用被認為是安全的，可減輕肺部炎癥水腫，減少ARDS的發生，縮短治療時間，降低重癥肺炎的病死率[19-20]。但本研究發現，在90 d死亡組中應用糖皮質激素的比例較高，可能原因是有傾向性治療的可能。這些治療措施的實際臨床效果仍需進一步作前瞻性研究來驗證療效[19, 21-22]。

本文結果表明，年齡、SOFA評分、APACHⅡ評分、合并MODS、GCS評分(意識障礙)、營養狀態(ALB)、血小板減少、尿素氮升高、血糖升高、CRP升高與重癥肺炎的預后相關，可作為患者預后判斷、指導治療的指標。其中年齡、SOFA評分、APACHⅡ評分、合并MODS、GCS評分(意識障礙)等指標與以往研究相一致，而營養狀態(ALB)等是新發現的預后影響因素。上述相關指標可為重癥肺炎患者的診治提供參考，但由于本文為回顧性研究，存在一定的局限性，一些結論仍需進一步作前瞻性研究驗證。

參 考 文 獻

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