不同EGFR突變位點晚期非小細胞肺癌的臨床特征及對靶向藥物治療反應分析

孫曉遠 劉斌 蔣捍東 吳學玲

肺癌是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤, 發病率為73.3/10萬，標化病死率為39.81/10萬[1-2]。85%～90%的肺癌是由于主動或被動吸煙所致，非小細胞肺癌( non-small cell lung cancer, NSCLC)為主要病理類型，其中吸煙者以鱗癌為主，而非吸煙者以腺癌為主[3]。早期手術切除的肺癌患者預后較好, 但許多NSCLC患者就診時已屬晚期，無手術機會，其放、化療的疾病緩解率極低。

近年來以表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosinekinase inhibitor, EGFR-TKI )為代表的靶向治療藥物已成為NSCLC不可或缺的治療方法，而且是目前EGFR突變陽性晚期NSCLC患者的首選治療。該治療針對性強、有效率高、緩解期長, 不良反應小。吉非替尼(Gefitinib, 易瑞沙)和厄洛替尼(Erlotinib, 特羅凱)作為最常用的EGFR-TKI, 能通過選擇性地抑制ATP與EGFR酪氨酸激酶的結合, 抑制其自身磷酸化阻斷EGFR的信號傳遞，從而抑制腫瘤的生長。泰瑞沙是T790M突變陽性患者可選用的EGFR-TKI[4]。

EGFR外顯子的突變狀態不同導致NSCLC患者EGFR-TKI的療效差異。2009年艾瑞莎泛亞研究(Iressa Pan-Asia Study, IPASS) 結果顯示，相較于化療，接受吉非替尼治療的EGFR突變陽性肺腺癌患者具有更高的無進展生存期(progression-free survival, PFS)及與健康相關的生活質量等[5]。有研究已將其應用擴大范圍至所有NSCLC患者[6-7]。外顯子18、19、20、21是EGFR的敏感突變點，其中最常見的是19外顯子缺失(19-Del)突變及21外顯子L858R(21-L858R)點突變。有研究發現含有EGFR外顯子19-Del的NSCLC較含有EGFR外顯子21-L858R的NSCLC對EGFR-TKI的親和力更高且解離速度更慢[8]。研究顯示在NSCLC中外顯子19-Del突變者的總生存期及中位生存期均長于外顯子21-L858R突變者 (分別為38vs. 17個月，P=0.04及34vs. 8個月，P=0.01)[9-10]。但也有研究顯示不同EGFR突變位點患者其PFS并無差異[6]。目前國內對于EGFR突變位點與EGFR-TKI療效關系及臨床特征的相關研究較少。本研究收集上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院具有外顯子19-Del突變及外顯子21-L858R突變，且接受EGFR-TKI(吉非替尼或厄洛替尼)治療的晚期NSCLC患者進行回顧性分析，旨在探討不同EGFR基因突變位點NSCLC患者的臨床特征及其對靶向藥物治療反應的差異。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年1月至2017年12月就診于上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，具有外顯子19-Del突變及外顯子21-L858R突變且接受EGFR-TKI(吉非替尼或厄洛替尼)治療的晚期NSCLC患者，采集其臨床資料。入組標準：①18～100歲；②治療前進行相關標本的EGFR基因檢測；③具有至少1個可測量靶病灶；④接受EGFR-TKI治療直至疾病進展的晚期NSCLC。排除標準：①臨床資料不完整；②接受EGFR-TKI治療同時接受放化療等其他抗腫瘤治療者；③合并其他部位腫瘤者。

二、研究方法

1. EGFR檢測方法： 病變組織來源包括經支氣管鏡活檢、經淋巴結及肺穿刺活檢組織或胸水脫落細胞蠟塊。所有標本均以10%福爾馬林固定, 常規石蠟包埋封存。EGFR檢測均在EGFR-TKI使用前完成。檢測時，首先評估檢測樣本保證檢測所需要的腫瘤細胞的數量和比例, 符合要求后使用OMEGA(美國)E.Z.N.A.FFPE DNA KIT從石蠟組織中提取DNA，用ARMS-PCR方法檢測EGFR外顯子突變情況。

2. 療效評價方法： 按RECIST標準評價疾病進展(progressive disease, PD)、病情穩定(stable disease, SD)、部分緩解(partial response, PR)、完全緩解 (complete response, CR)[11]。定義PFS為首次應用分子靶向藥物至明確疾病進展的時間。客觀緩解率(objective response rate, ORR)=(CR+PR)/總例數×100%。疾病控制率 (disease control rate, DCR)=(CR+PR+SD)/總例數×100%。

三、統計學方法

采用SPSS 24軟件對數據進行統計學分析。EGFR不同突變位點的晚期NSCLC患者臨床特征及療效差異的單變量分析用χ2檢驗，兩組腫瘤無進展生存分布用Kaplan-Meier法進行生存分析，用Log-rank檢驗生存分布是否相同。應用單因素Cox回歸分析及多因素Cox回歸分析評估各因素對PFS的影響，以HR值估測。P<0.05表示有統計學意義。

結 果

一、患者的一般特征

2014年1月至2017年12月有42例晚期NSCLC患者通過ARMS方法檢測到EGFR突變為外顯子19-Del突變和外顯子21-L858R突變并接受EGFR-TKI治療。結果顯示外顯子19-Del突變24例(57%)，外顯子21-L858R突變18例(43%)。其平均年齡為62.02歲，年齡最小者36歲，年齡最大者82歲，女性17例(40%)，非吸煙26例(62%)，腺癌40例(95%)。38例(90%)接受吉非替尼治療，4例(10%)接受厄洛替尼治療。EGFR外顯子21- L858R突變患者中39%為腦轉移患者，而EGFR外顯子19-Del突變者中4%為腦轉移患者(χ2=8.042，P=0.005)。除此以外，兩組患者其余臨床及病理特征均無顯著差異，見表1。

表1 患者臨床特征[n(%)]

二、不同EGFR突變位點的晚期NSCLC患者對靶向藥物治療反應差異評價

1. EGFR突變與臨床治療效果： 使用EGFR-TKI后55%患者呈PR，36%患者呈SD，9%患者療效不佳呈PD，疾病控制率為90.48%。外顯子19-Del突變組與外顯子21-L858R突變組對EGFR-TKI的總體治療效果無顯著差異(χ2=0.803，P=0.669)，兩組患者ORR及DCR均無顯著差異(χ2=0.513，P=0.474；χ2=0.576，P=0.448)。在眾多臨床、病理特征中，有吸煙史的兩組不同突變位點晚期NSCLC患者對EGFR的治療效果有顯著差異(χ2=7.467，P=0.024)，外顯子19-Del突變組療效優于外顯子21-L858R突變組。其余在兩組患者中，無論TKI前有無化療、有無腦轉移，與有吸煙史的患者一樣，其對EGFR-TKI的療效無顯著差異，見表2。

表2 EGFR突變與臨床治療效果[n(%)]

2. EGFR突變與中位PFS： 外顯子19-Del突變患者最小PFS為2個月，最大PFS為40個月，中位PFS為16個月(95%CI: 8.318～23.682個月)。外顯子21-L858R突變患者最小PFS為2個月，最大PFS為29個月，中位PFS為9月(95%CI: 6.934～11.066個月)。外顯子19-Del突變患者中位PFS長于外顯子21-L858R突變患者，二者中位PFS差異有統計學意義(log-rankP=0.030)。兩組患者總體平均中位PFS為12個月(95%CI: 5.649～18.351個月)，見圖1。

圖1 外顯子19-Del與外顯子21-L858R突變患者的生存曲線

3. 腫瘤無進展生存相關影響因素： 單因素Cox回歸分析顯示EGFR外顯子19-Del突變及腫瘤病理類型腺癌為較長PFS的預測因素(P=0.039，P=0.007)。然而多因素Cox回歸分析顯示EGFR外顯子19-Del突變并非較長PFS的獨立預測因素(P=0.152)，但病理類型腺癌仍為較長PFS的獨立預測因素(P=0.031)，見表3。

討 論

EGFR屬于人表皮生長因子受體家族中的一個跨膜的酪氨酸激酶受體，EGFR突變或過表達均可能引發腫瘤的發生。其編碼的酪氨酸激酶受體可以分為三個區域,包括細胞外配體結合區、跨膜區以及細胞內酪氨酸激酶活性區。當配體和細胞外的配體結合區結合形成二聚體，激活酪氨酸激酶區域，引發下游包括磷酸肌醇3激酶在內的一系列信號通路的激活，從而促進細胞生長、分化。EGFR過度表達和突變導致EGFR通路失調,參與腫瘤細胞的增殖、轉移、血管生成、抑制凋亡及藥物抵抗[12-13]。

國外NSCLC患者中EGFR突變率為10%，而30%亞洲NSCLC人群存在EGFR突變。通常EGFR突變發生率在腺癌中高于其它病理類型，女性高于男性，不吸煙者高于吸煙者[14]。有研究發現NSCLC患者EGFR突變90%發生在外顯子18～21中, 且主要集中在19外顯子缺失突變和21外顯子L858R錯義突變[15]，而本研究發現EGFR突變分布結果與文獻報道相似。

表3 PFS相關影響因素

多項多中心大規模隨機對照前瞻性臨床研究均揭示EGFR突變陽性患者可從EGFR-TKI中獲益[16-18]。盡管免疫治療正受到越來越多科研人員及臨床醫師的關注，但EGFR-TKI目前仍是是EGFR敏感突變NSCLC人群的重要治療手段。亞洲人NSCLC患者EGFR突變率遠高于其他人種，并對TKI治療敏感性更高，總生存更長，故EGFR-TKI其地位目前仍不可撼動。

EGFR-TKI的療效不僅與EGFR是否突變相關，而且與突變位點相關。研究發現其療效亦與EGFR基因突變位點相關[19]。EGFR外顯子19-Del突變時ATP受體結合囊角度改變，外顯子21-L858R突變時周圍DFG序列提高了A-LOOP的穩定性，導致腫瘤細胞對TKI親和力或敏感性增加[20]。研究顯示接受一線EGFR-TKI治療的晚期NSCLC患者中19-Del突變組PFS長于21-L858R組PFS(HR=0.59，95%CI: 0.38～0.92，P=0.019)[21]，但并非所有研究結論一致。姚曉燕等[22]研究發現接受TKI治療的肺癌患者中19缺失突變的中位PFS為7.0個月，反而略短于21點突變的7.7個月, 二者間無顯著性差異。本研究結果顯示EGFR19-Del突變組與EGFR21-L858R突變組其總體療效無顯著差異(χ2=0.803，P=0.669)，兩組患者ORR及DCR亦均無顯著差異(χ2=0.513，P=0.474；χ2=0.576，P=0.448)。但外顯子19-Del突變患者中位PFS為16個月(95%CI: 8.318～23.682個月)，長于外顯子21-L858R突變患者的中位PFS的9個月(95%CI: 6.934～11.066個月), 二者差異有統計學意義( log-rankP=0.030)。這一結果與姜海英等[23]報道的兩組患者中位PFS結果相近(13.2vs. 10.8個月，χ2=4.7，P=0.030)。

眾多研究者正不斷探索兩種突變對EGFR-TKI臨床療效差異的深層次原因。有研究顯示在117例EGFR敏感突變的NSCLC患者中，19-Del突變組吸煙者占59.3%，而21-L858R突變組吸煙者為76.2%，兩者有明顯統計學差異(P=0.0496)[24]。眾所周知，非吸煙NSCLC對EGFR-TKI獲益多于吸煙者。故兩種不同突變組間吸煙患者比例的差異曾多次被推測為EGFR19-Del突變組較EGFR21-L858R突變組具有更長PFS的原因。但本研究通過單因素Cox回歸分析發現吸煙狀態并非較長PFS的預測因素(P=0.443)，而是EGFR外顯子19-Del突變及腫瘤病理類型腺癌(P=0.039，P=0.007)的預測因素。然而經多因素Cox回歸分析進一步研究發現僅病理類型腺癌為較長PFS的獨立預測因素(P=0.031)，而EGFR19-Del突變并非較長PFS的獨立預測因素，這與Jackman 等[9]的研究結論相同。有研究納入了61例EGFR外顯子19-Del突變及26例EGFR外顯子21-L858R突變的晚期NSCLC患者，單因素Cox回歸雖然同樣否定了吸煙狀態對較長PFS的影響，但多因素Cox回歸發現EGFR外顯子19-Del突變及腫瘤患者一般狀況良好為較長PFS的獨立預測因素[25]。此外，研究發現吉非替尼對EGFR外顯子19-Del突變者EGFR Tyr-1173及1045位點酪氨酸磷酸化的抑制作用較對EGFR外顯子21-L858R突變者更強[26]。相較于EGFR外顯子21-L858R突變者，EGFR外顯子19-Del突變者中c-Cbl銜接蛋白磷酸化狀態因受到一定程度的修飾而與EGFR Tyr-1045殘基的結合減少，可導致其EGFR降解減少[27]。Shc銜接蛋白磷酸化水平的下降而與EGFR Tyr-1173殘基結合減少，從而導致RAS通路的活化下降[28]。推測上述兩種不同突變位點的不同酪氨酸蛋白磷酸化方式可能與其對EGFR-TKI的臨床療效差異有關。

綜上所述，EGFR外顯子19缺失突變和EGFR外顯子21點突變的晚期NSCLC患者TKI治療的中位PFS之間有差異，但因本研究樣本量有限，尚需擴大樣本量進一步驗證。

參 考 文 獻

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