動態監測外周血CD14+單核細胞HLA-DR在重癥肺炎患者預后評估中的意義

虞竹溪 陳顯成 張北源 郝迎迎 董丹江 顧勤

重癥肺炎是重癥醫學科常見的疾病，盡管近年來新型廣譜抗感染藥物的廣泛應用，呼吸支持手段的不斷進步，在一定程度上提高了患者的治療效果，但重癥肺炎病死率并未顯著下降[1-2]。目前，如何降低重癥肺炎患者的病死率，改善其臨床轉歸，是重癥醫學科醫師面臨的嚴峻挑戰之一。重癥肺炎患者常出現免疫功能低下，病原菌、免疫功能相互作用可能是肺炎重癥化的重要原因。免疫功能低下主要表現為單核細胞功能失活、淋巴細胞計數減少、輔助性T細胞功能低下等，是死亡率增加的獨立危險因素[3]。本文旨在探討重癥肺炎患者外周血CD14+單核細胞HLA-DR的表達變化對其預后的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年01月至2017年04月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重癥醫學科收治的重癥肺炎患者的臨床資料。符合標準的患者共36例，其中男性21例，女性15例，平均年齡(49.1±14.3)歲。根據患者住院后28 d內是否存活分為存活組20例和死亡組16例，兩組患者一般資料比較無統計學差異，具有可比性。

二、重癥肺炎診斷和排除標準

1. 診斷標準: 參照美國感染性疾病學會/美國胸科學會2007年頒布成人重癥社區獲得性肺炎管理指南，并定義凡符合2項主要診斷標準之一(需要有創機械通氣或感染性休克需要血管收縮劑治療)或9項次要診斷標準中3項[4]：①呼吸頻率≥30次/min；②動脈血氧分壓/吸氧濃度≤250 mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤血尿素氮≥7 mmol/L；⑥白細胞<4.0×109/L；⑦血小板<100×109/L；⑧體溫<36 ℃；⑨低血壓且需液體復蘇者。

2. 排除標準： 長期激素或免疫抑制治療，基礎免疫系統慢性疾病，48 h內死亡。

三、研究方法

1. 常規治療： 治療則按照嚴重感染和感染性休克管理指南[5]。所有患者均給予常規祛除病因、抗感染、呼吸支持、對癥處理水電解質紊亂等并發癥，抗感染治療采用經驗性治療，依據藥敏結果調整抗生素。

2. 監測HLA-DR水平： 入院后第1天(D1)，第3天(D3)，第7天(D7)取晨空腹外周靜脈血。血CD14+單核細胞HLA-DR表達率和T淋巴細胞亞群檢測由南京大學醫學院附屬鼓樓醫院流式細胞室完成，使用儀器為美國Becton Dickinson(BD)公司制造的FACS-Calibur流式細胞儀檢測，免疫熒光標記的單克隆抗體購于美國BD公司。

3. 病原學指標： 微生物學診斷法：微生物診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養診斷細菌性或真菌性肺炎，以患者痰液或咽拭子病毒核酸檢測確診為病毒性肺炎。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般情況比較

2015 年 01 月至 2017 年04月收治的重癥肺炎患者36例，根據28 d是否存活分為死亡及存活組，死亡組16例，存活組20例。存活組與死亡組相比，兩組性別比較無顯著差異；兩組年齡比較差異顯著，死亡組患者年齡更大；兩組APACHEⅡ評分比較無顯著差異，兩組SOFA評分比較差異顯著，死亡組患者SOFA評分更高，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

二、重癥肺炎患者外周血單核細胞表面HLA-DR的變化規律

D1存活組HLA-DR水平明顯低于死亡組，D3存活組與死亡組間HLA-DR水平無顯著差異，D7存活組的HLA-DR水平明顯高于死亡組。存活組Δ1HLA-DR(D3-D1)，Δ2HLA-DR(D7-D1)，Δ3HLA-DR(D7-D3)均顯著高于死亡組，兩組相比有顯著差異，見表2，圖1。

表2 兩組患者HLA-DR檢測結果比較

討 論

重癥肺炎病死率高，病情易反復、轉為慢性或病程遷延、感染不易徹底控制、療程長。重癥肺炎的發生、發展和轉歸在很大程度上與機體的免疫狀態有關[6]。重癥肺炎患者常出現促炎反應與抗炎反映失衡，造成臟器功能障礙。單核細胞在機體的固有免疫和獲得性免疫中均扮演重要角色，在促炎反應綜合癥和抗炎反應綜合癥這一矛盾中起重要作用。研究表明，單核細胞表面HLA-DR分子是參與外來抗原加工、處理和提呈的關鍵分子，淋巴細胞通常只識別抗原提呈細胞提呈的抗原肽主要組織相容性復合物(major histocompatibility complex, MHC)，當病原微生物入侵，機體即呈現免疫應答，單核細胞及其他抗原提呈細胞將有效抗原成分在HLA-DR的協助下傳遞給特異性淋巴細胞。單核細胞表面HLA-DR的表達率被證明在免疫炎癥反應紊亂的膿毒癥患者的預后判斷中有重要臨床價值[7-8]。單核細胞HLA-DR表達低于30%則表示單核細胞則處于免疫麻痹狀態，患者易繼發感染、多器官功能障礙，甚至死亡[9]。

進一步研究發現，HLA-DR隨病程發展的動態變化值，可能對于病情預后判斷更有意義。在兒科膿毒癥患者的研究中發現，存活組與死亡組間的HLA-DR變化值有顯著差異[10]。有研究發現，病程3～4 d的HLA-DR水平降低，預示著膿毒癥患者預后不良[11]，如一周內HLA-DR水平可恢復，代表患者預后良好[12-13]。因此，單核細胞HLA-DR的表達變化能較好地反映機體免疫狀態，動態監測單核細胞HLA-DR的表達水平可能有助于預測重癥肺炎患者的預后，并對臨床治療具有指導意義。

對于肺炎患者，有研究統計了102例重癥CAP患者發病24 h內的HLA-DR水平，結果表明其可評估患者的預后，cut-off值為27.2%[14]。Wu等[15]研究統計了2014年收治的27例H7N9禽流感肺炎患者，結果發現，與正常對照組相比，血清中IL-6，IL-8水平顯著上升，HLA-DR水平顯著降低。Chen等[16]研究追蹤了H7N9禽流感患者一年的預后，共研究了68例患者，按照病情輕重分為中度肺炎及重度肺炎組，結果發現，重度肺炎組患者HLA-DR水平恢復延遲，這一現象有可能導致二重感染的發生。

本文結果發現，重癥肺炎死亡組患者入院24 h內的APACHEⅡ評分及SOFA評分均偏高，說明APACHEⅡ評分及SOFA評分可預測重癥肺炎患者預后，這與國內外的研究相一致[17-18]。也有研究發現，與APACHEⅡ評分相比，HLA-DR可以更好的評估膿毒癥患者預后[19]。本文統計了患者入院一周內的HLA-DR水平，結果顯示，D1存活組HLA-DR水平明顯低于死亡組，D3存活組與死亡組間HLA-DR水平無顯著差異，D7存活組的HLA-DR水平明顯高于死亡組。存活組Δ1HLA-DR(D3-D1)，Δ2HLA-DR(D7-D1)，Δ3HLA-DR(D7-D3)均顯著高于死亡組，兩組相比有顯著差異。死亡組患者隨病程發展，HLA-DR水平始終保持在較低水平，而存活組患者HLA-DR水平隨病程發展有顯著升高。因此可得出結論，HLA-DR水平在短期(一周內)不恢復，可能與患者的不良預后有關。

綜上所述，連續監測單核細胞表面HLA-DR表達率，在重癥肺炎患者的預后判斷中有重要作用，對相關預防治療措施的選擇和實施具有重要的指導意義。但由于本文樣本量偏小且未對實驗數據進行較長時間的動態觀察，因此，其對重癥肺炎的確切預測價值，尚需進一步研究。

參 考 文 獻

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