肺癌合并肺結核的臨床特征分析

張君國 張雯 王買紅 許嬌 焦彥歌 秦亞偉 王關嵩

原發性支氣管肺癌、肺結核均為呼吸系統常見的疾病，兩病的患病率近年來均呈上升趨勢，嚴重危害人類的身體健康。肺癌合并肺結核也逐漸被臨床重視，但因兩病都有相似的非特征性表現，給臨床診斷帶來挑戰[1]。本文回顧性分析2013年1月至2016年12月收治的肺癌合并肺結核患者的臨床資料，并與肺結核、原發性支氣管肺癌的影像學表現、病理類型、臨床分期等進行統計學分析比較。旨在探討肺癌合并肺結核患者的臨床特征，提高對這些患者的診治研究。

資料與方法

一、臨床資料

通過查詢病歷的方法收集2013年1月至2016年12月第三軍醫大學新橋醫院收治的42例肺癌合并肺結核患者作為觀察組(A組)。42例肺結核(B組)及42例原發性支氣管肺癌患者(C組)作為對照組。

二、研究方法

1. 診斷標準： 肺結核診斷標準：①痰涂片檢測出抗酸分枝桿菌；②支氣管肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片檢測出抗酸分枝桿菌；③支氣管或肺組織病理證實結核病變，上述任意一種情況可確診；菌陰肺結核根據中華醫學會結核病學分會 2001年制定的肺結核診斷標準[2]。A組，痰涂陽14例(33.33%)，病理確診8例(19.05%)，肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片涂陽4例(9.52%)，痰涂陽+病理3例，涂陰13例(30.95%)。B組痰涂陽19例(45.24%)，肺泡灌洗液或支氣管鏡刷片涂陽4例(9.52%)，病理確診2例，痰涂陽+病理1例，灌洗液+病理確診1例，涂陰15例(35.7%)。

肺癌的診斷均根據細胞學和組織病理學作為確診依據，并根據第7版國際肺癌TNM分期標準進行臨床分期[3]。其中A組，支氣管鏡活檢確診20例(47.62%)，經皮肺穿刺活檢15例(35.71%)，手術確診4例(9.52%)，外周淋巴結活檢2例，胸腔鏡1例。C組，支氣管鏡活檢確診13例(30.95%)，經皮穿刺活檢13例(30.95%)，手術確診10例(23.81%)，外周淋巴結活檢6例(14.29%)。

2. 影像學表現分析： 由3名有經驗的高年資放射科醫師共同閱片。將影像學表現分為：團塊影、結節+斑片影、團塊+斑片影、空洞影、團塊+空洞影、結節影、空洞+斑片影。

三、統計學方法

結 果

一、臨床資料

肺癌合并肺結核組(A組)，女8例，男34例，平均年齡(60.57±10.12)歲，已知有長期吸煙者18例，有陳舊性肺結核病史者4例。先診斷結核后確診肺癌6例(14.28%)，確診肺癌后發生肺結核者7例(16.7%)，同時診斷者29例(69%)。肺結核組(B組)，女10例，男32例，中位年齡(58.76±10.87)歲，已知有長期吸煙者15例，既往有糖尿病病史者8例。原發性支氣管肺癌組(C組)，女10例，男32例，中位年齡(58.26±11.34)歲，已知有長期吸煙者23例，見表1。

表1 肺癌合并肺結核組、肺結核組、肺癌組的一般資料[n(%)]

二、影像學表現

A組中，病變累計雙肺者12例，僅位于右側25例，僅位于左側5例；結核、肺癌發生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，4例未明確。以團塊影表現者18例(42.86%)，結節+斑片影12例(28.57%)，團塊+斑片影者4例，單純結節影2例，單純空洞表現2例，團塊+空洞者2例，混有空洞、斑片影2例。

B組中，病變多好發于上葉、下葉背段及后基底段，共28例(66.67%)，雙肺粟粒結節影8例(19.05%)，其它部位者6例。影像學為結節+斑片影20例(47.62%)，團塊影6例(14.29%)，空洞5例(11.90%)，結節影2例，團塊影伴空洞1例。

C組中，中央型肺癌11例(26.19%)，周圍型肺癌31例(73.81%)。以團塊影為主要影像特征31例(73.81%)，其中4例伴空洞發生；11例以結節影為主要特征(26.19%)，見表2。

三、病理類型

A組：腺癌13例(30.95%)，鱗狀細胞癌17例(40.48%)，腺鱗癌3例，小細胞4例，未明確病理類型4例，肉瘤樣癌1例。C組：腺癌23例(54.76%)，鱗狀細胞癌9例(21.43%)，小細胞6例(14.29%)，腺癌合并小細胞1例，肉瘤樣癌1例，未分化肉瘤1例，小細胞癌合并大細胞神經內分泌癌1例。

四、臨床分期

A組：臨床分期為Ⅰ期5例，Ⅱ期3例，Ⅲ期8例，Ⅳ期23例，未進一步明確分期3例。C組：臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期6例，Ⅳ期24例，未進一步明確分期1例，見表3。

討 論

肺癌是呼吸系統最常見的惡性腫瘤，已成為癌癥死亡的首要病因，且發病率仍在逐年增長[4]。肺結核仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，也是我國重點控制的主要疾病之一。我國2010年第五次結核病流行病學抽樣調查估計：我國結核病年發病例100萬，發病率78/100萬，菌陽患病率119/10萬[5]。1810年 Bayle首先報告1例肺結核并肺癌，自此兩病合并發生逐漸被臨床醫生所認識、重視。有研究報道肺結核患者肺癌的發生率是非結核人群的1.5～11倍[6,7]，而在肺癌患者中因腫瘤本身或放化療等治療引起的免疫抑制使肺結核發病率也明顯增高[8]。肺癌合并肺結核因其臨床表現、影像學特征均缺乏特異性[9]，其誤診率高達54%[10]，可能延誤其后續治療，對患者生存預后均存在影響[9,11]。因此，分析歸納出肺癌合并肺結核患者的臨床特征對于疾病的診治有著重要意義。

本文結果發現肺癌合并肺結核患者的平均年齡為(60.57±10.12)歲，男性居多(80.95%)，有吸煙史患者占42.8%。在Silva等[12]研究顯示24例肺癌合并肺結核，平均年齡為(62.8±10.6)歲，男性占58.3%。同樣，Yong等[13]研究顯示35例肺癌合并肺結核的患者年齡及性別特征與本研究類似。此外，本研究還將肺癌合并肺結核組與肺癌組、肺結核組的人口學特征進行了比較，發現三組患者的年齡、性別、吸煙情況等并無統計學差異。由此可知，僅人口學特征對三組患者的鑒別診斷意義不大，并有研究報道了肺癌與肺結核患者的癥狀、體征也無顯著差異[14]，因而患者的影像學特征、病理分型等特征對診治顯得更為重要[15]。

表2 肺癌合并肺結核組、肺結核組、肺癌組的影像學表現[n(%)]

表3 肺癌合并肺結核組、肺癌組的肺癌病理類型及臨床分期[n(%)]

本研究中，肺癌合并肺結核組肺癌、肺結核發生于同一部位有24例(57.14%)，不同部位者有14例(33.33%)，與夏廣榮等[16]報道的98例肺癌合并肺結核患者中病灶位于同一肺葉者65例(66.3%)、唐洪翠等[17]報道的80例肺癌合并肺結核患者中病灶位于同一肺葉者38例(47.5%)的統計報告基本一致。影像學上以團塊影、結節+斑片影為主要表現，占71.43%，同時合并空洞等影像特征。肺結核組以結節+斑片影為主；肺癌組以團塊影為主，部分合并空洞。由此可知，肺癌合并肺結核影像學表現常混有兩病常見的影像特征，與呂巖等[18]報道一致，在影像診斷時，需拓寬思路，警惕一元論思維導致誤診可能。

本文進一步比較了肺癌合并肺結核患者與原發性支氣管肺癌患者的吸煙情況、病理類型及診斷時的臨床分期。與原發性支氣管肺癌患者一樣，肺癌合并肺結核患者有較高的吸煙率，且在診斷時多為Ⅳ期，并沒有因為合并結核而更早發現。與原發性支氣管肺癌患者的病理類型以腺癌為主、鱗狀細胞癌其次[17]不同，本研究發現肺癌合并肺結核患者病理類型以鱗狀細胞癌更為常見(占40.48%)，腺癌其次(占30.95%)。Silva等[12]研究發現在肺結核合并肺癌的患者中鱗狀細胞癌占56.9%，腺癌29.3%。Zhou等[19]報道在64例肺癌合并肺結核的患者中，33例為鱗狀細胞癌，占51.6%。此外，鄭小燕等[9]的研究也有類似結果，與本研究結果基本一致。

研究報道結核感染所引起的慢性炎癥可通過肺組織重塑、經典分化通路激活，導致鱗狀上皮細胞化生，使最終進展為鱗狀細胞癌成為可能，這也支持了本研究的結果[20]。在肺癌患者中因腫瘤本身或放化療等引起的免疫抑制增加了合并肺結核的風險，而該風險的增加與肺癌的病理類型無關，故其他病理類型的肺癌患者仍可合并肺結核[8]。本研究樣本量有限，仍需大樣本的研究進一步證實，并應將肺癌與肺結核發病的先后順序納入分組因素，進一步分析比較兩亞組間病理類型有無差異。

綜上所述，在非小細胞肺癌，特別是鱗狀細胞肺癌的老年男性患者，若影像學表現除團塊影外，合并有結節、斑片影，需警惕肺癌合并肺結核可能，盡可能減少誤診、漏診率，從而改善患者的預后。

參 考 文 獻

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