小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后殘留痛

王華磊，湯立新，趙玉果，葉向陽，程省

（南陽市中心醫(yī)院骨科，473000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是中老年骨質(zhì)疏松人群的常見終末期事件，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是最早應(yīng)用于OVCF的骨水泥強化技術(shù)，其創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛效果好，但在實際應(yīng)用中，有部分患者術(shù)后緩解欠佳、殘留較明顯的腰骶部疼痛，據(jù)報道其發(fā)生率約占1.8%-15.6%之間[1]。我們在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上，加以小針刀技術(shù)用于改善PVP術(shù)后殘留痛，經(jīng)1年以上的隨訪觀察，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2011-09-2016-07共開展PVP手術(shù)735例，術(shù)后出現(xiàn)較明顯殘留痛67例，其中男24例，女43例；年齡為 59-86歲之間，平均（68.3±5.7）歲。疼痛部位：均以原疼痛部位與周圍軟組織疼痛為主，其中19例伴臀部牽扯痛，18例伴大腿后外側(cè)牽扯痛，16例伴大腿前側(cè)牽扯痛。

1.2 分組方法

本研究納入的67例患者收治時間跨度較大，為回顧性分析性質(zhì)。依據(jù)其收治時間、治療方案的不同，將67例分為兩組：A組32例（2011-09-2013-11收治），均常規(guī)予以術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療；B組35例（2013-12-2016-07收治），均在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上，加以小針刀治療。

1.3 治療方法

1.3.1 抗骨質(zhì)疏松治療 口服碳酸鈣D3咀嚼片和阿法骨化醇片進(jìn)行治療。其中，碳酸鈣D3咀嚼片：1片/d口服，規(guī)格為：碳酸鈣1.25 g（相當(dāng)于鈣0.5 g）、維生素 D3 200 U；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000670。阿法骨化醇片：0.5 μg/次，1 次/d；規(guī)格：0.5 μg ；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950134。

1.3.2 小針刀治療 患者俯臥，暴露擬施針部位皮膚，并選取2-4個陽性壓痛點，以2%利多卡因行局麻后，采用漢章針刀快速刺入皮膚、逐層刺入，以針刀下有清脆響聲或沉緊感判定其刺入深度，并詢問患者是否有酸、脹、痛感，若已出現(xiàn)則提示針刀抵達(dá)病理反應(yīng)點。縱向疏通2-3次，并橫向鏟剝2-3次，待針刀下阻力感消失后出針。術(shù)中注意保持針刀方向與骨面垂直，并注意刺入深度，避免傷及神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。術(shù)后休息20 min觀察有無不適。若首次針刀未愈，5 d后再次行針刀治療，若3次治療無效則立即放棄。

1.4 療效觀察

分別于B組患者行針刀治療前、治療后，以及1、6、12個月時進(jìn)行兩組間的疼痛VAS評分和生活質(zhì)量Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分，并進(jìn)行組間對比；另外，分別于B組患者第一次、第二次和第三次針刀前，進(jìn)行兩組間的壓痛點數(shù)量比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計數(shù)資料的組間對比采用X2檢驗；計量資料的手術(shù)前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究過程中，A組32例有2例出院后未堅持嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松藥物治療；B組中有1例小針刀治療后隨訪不足1年，上述3例均予以剔除。最終，A組30例、B組34例納入組間對比。兩組患者的性別、年齡、PVP手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的一般資料比較

表2 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的壓痛點數(shù)目對比

表3 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的VAS評分、ODI指數(shù)對比

2.2 壓痛點數(shù)量對比

以B組針刀施治時間為兩組的統(tǒng)一觀察點，對其壓痛點數(shù)目進(jìn)行對比：（1）兩組壓痛點數(shù)目均隨著B組針刀實施時間的推移而逐漸減少，但A組不明顯，而B組的減少趨勢顯著。（2）首次針刀前，兩組患者的平均壓痛點數(shù)目相近（P>0.05），但 B 組行 2次、3次針刀前，其壓痛點數(shù)目均顯著少于A組（均為 P<0.05）。

2.3 VAS評分和ODI指數(shù)對比

以B組針刀施治時間為兩組的統(tǒng)一觀察點，對其治療前后的VAS評分和ODI指數(shù)進(jìn)行對比：（1）B組于針刀治療后，兩項指標(biāo)即有顯著降低；而A組則于1個月后始有明顯下降趨勢。截止治療后12個月，A組的兩項指標(biāo)雖有所下降，但下降幅度均明顯低于B組。（2）組間對比，B組于針刀治療后，其VAS評分與ODI指數(shù)均已顯著低于A組（P<0.05）；且其后1個月、6個月和12個月，兩項指標(biāo)亦均顯著低于A組（P<0.05），見表3內(nèi)容。

3 討論

關(guān)于PVP術(shù)后殘留痛的臨床治療，目前普遍以抗骨質(zhì)疏松藥物為主。因單純PVP手術(shù)僅可緩解骨折所致疼痛，完成椎體強化效果，并不能達(dá)到抗骨質(zhì)疏松效果，因此術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)貫穿OVCF的始終，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以抗骨質(zhì)疏松藥物為主、椎體強化為輔[2]。朱軍等[3]采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療32例PKP術(shù)后殘留痛患者，6個月后明顯改善了殘留痛；顏超等[4]采用唑來膦酸治療34例PVP術(shù)后殘留痛患者，12個月后，其VAS評分與骨密度均顯著改善（P<0.05）。雖然單純應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可取得較好效果，但不可否認(rèn)的是，其起效時間久，且改善幅度受限，不利于盡早解除疼痛、提高生活質(zhì)量。

為此，本研究在抗骨質(zhì)疏松藥物口服的基礎(chǔ)上輔以小針刀進(jìn)行軟組織松解，經(jīng)1-3次施針后即可顯著緩解殘留痛，取得較好療效。在分組對比中，采用小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的B組34例患者于首次針刀后，壓痛點數(shù)目顯著減少（P<0.05）；而與之相較，同時期的A組30例患者（單純抗骨質(zhì)疏松治療）則無明顯改變。另外，在隨后長達(dá)12個月的隨訪觀察中，兩組VAS評分和ODI指數(shù)變化趨勢亦不一致：A組堅持服藥1個月后，兩項指標(biāo)始有明顯下降趨勢，6-12個月時改善趨緩，總體改善幅度并不顯著，12個月時的平均VAS評分僅降至（3.1±0.4）分，ODI指數(shù)僅降至（27.8±5.4）%；而與之相比，B 組針刀治療后的兩項指標(biāo)均顯著下降至VAS（2.3±0.9） 分和 ODI指數(shù)（28.3±6.7）%，12個月后進(jìn)一步改善至（0.9±0.2）分和（9.3±4.1）%。兩組對比，B 組的兩項指標(biāo)在針刀后各時間點均顯著優(yōu)于A組（P<0.05）。

分析其原因，我們認(rèn)為在口服抗骨質(zhì)疏松藥物的同時，輔以小針刀可達(dá)到“雙管齊下”的治療目的：首先，口服藥物提高了椎體骨密度，在降低術(shù)后再骨折風(fēng)險的同時，解除了骨質(zhì)疏松本身所致的殘留疼痛，再結(jié)合小針刀進(jìn)行壓痛點剝離、松解，可疏通軟組織粘連、消除異常應(yīng)力，恢復(fù)脊柱骨關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，同時緩解局部皮神經(jīng)卡壓、切斷敏感神經(jīng)末梢對疼痛信號的傳導(dǎo)；另外，小針刀同時兼具針灸與手術(shù)刀的特點，可發(fā)揮針灸行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，有利于加速壓痛點局部病理產(chǎn)物的清除，改善局部組織營養(yǎng)，共同達(dá)到止痛效果。

[1]Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[2]劉金龍,李洋,李德亨,等.老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療及進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2013,(5):425-428.

[3]朱軍,徐列兵,張?zhí)煲?等.阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術(shù)術(shù)后殘余痛的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(9):94-97.

[4]顏超,韓瑋,李煜明.唑來膦酸緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(1):75-76