經皮椎間孔鏡技術在腰椎術后并發椎間隙感染的臨床應用

李海濤，劉新宇

（1、山東大學齊魯醫學院，菏澤市牡丹人民醫院，274000；2、山東大學齊魯醫院骨科 250012）

椎間隙感染是腰椎手術后的嚴重并發癥之一，其發生率較低，但臨床處理極為棘手。筆者自2012-05-2016-07，采用經皮椎間孔鏡技術翻修治療腰椎術后椎間隙感染11例，取得較好療效，現將治療體會報告如下，以資參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例腰椎手術患者，其中男4例，女7例，年齡41-65歲；腰椎間盤突出癥8例，腰椎管狹窄癥3例；初次手術方式：椎板開窗髓核摘除術6例，腰椎融合術5例；其中4例為本院手術，7例來源于外院手術者。

11例均為術后7-31 d并發椎間隙感染，其臨床癥狀于術后早期均有顯著緩解或消失，但其后再度出現典型的腰骶部疼痛，有明顯壓痛和叩擊痛，腰部活動明顯受限，且伴有或輕或重的下肢放射痛。其中，8例術后有低熱表現，2例術后14 d有高熱（體溫高達39.5℃），1例無發熱表現；11例行血常規檢查，均有白細胞和中性粒細胞明顯升高，且血沉與C-反應蛋白亦有不同程度的升高，血培養為陰性。11例患者均行X線、CT和MRI檢查，其中，X線檢查均未見明顯的骨質破壞、椎旁軟組織感染或椎間隙變窄等異常；MRI的T1WI見椎間隙與鄰椎信號減低，T2WI見椎間隙與鄰椎信號有增強，感染部位邊緣不清征象。

1.2 手術方法

患者以局部麻醉，取側臥位，將感染節段的椎間孔和椎間隙定位并標記髂嵴后，以1%濃度的利多卡因局部浸潤至上關節突。在C臂機透視下，將穿刺針經皮穿刺至目標位置后，置入導絲，并沿導絲取8 mm左右皮膚切口，逐級置入擴張導管后，用擴孔鉆將小關節突磨削并擴大椎間孔，而后置入直徑為7.5 mm的工作套管。經C臂機再次透視確認其工作通道建立良好后，連接內鏡光源，適時調整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，探查椎管，以髓核鉗將感染的髓核組織、終板和炎性肉芽組織摘除，將粘連的神經根予以松解。用6000 mL左右的生理鹽水對椎間隙予以持續徹底清洗。經再次探查確認硬膜囊及神經根有明顯波動、無壓迫后，手術完畢，撤出通道系統，留置引流管和沖洗管，縫合切口，術畢。

所有患者術后均予以生理鹽水溶液+慶大霉素持續灌洗4-5 d，直至引流液清亮、細菌培養陰性后，拔出引流管。術后將取出的感染組織送病理檢查和細菌培養（其中2例培養出大腸桿菌，4例為金黃色葡萄球菌，另5例細菌培養陰性），依據培養結果選擇敏感抗生素治療直至術后6周。患者疼痛緩解后，鼓勵其于床上盡早行下肢及腰背肌功能鍛煉，以促進康復。

1.3 療效觀察

所有患者術后均隨訪1年以上，觀察其術前、術后1 d、1個月和3個月時的VAS評分，并予以血沉、C-反應蛋白和白細胞指標檢查；分別于術前及末次隨訪時觀察其腰椎Oswestry功能障礙指數 (ODI)改善情況。

末次隨訪時，采用MacNab標準評價其療效：優：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅持正常的生活和工作；中：患者癥狀有所減輕，但仍有活動受限，其正常工作和生活受到影響；差：其治療后無明顯改善，甚至癥狀加重；總滿意率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 數據處理

所有數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，其中計量資料采用(±s)表示，治療前后的對比采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

11例患者均順利完成手術，術后腰腿痛癥狀均有顯著緩解，無術中神經損傷發生。其手術時間為47-113 min，平均（65.2±17.1）min；術后住院時間為3-7 d，平均（4.7±2.1）d。所有患者術后切口均順利愈合（甲級愈合）。術后隨訪時間13-27個月，平均16.5個月，無一例感染復發。

2.1 感染指標變化

與術前相比，患者術后1 d及1、3個月的白細胞、中性粒細胞，以及血沉、C-反應蛋白均有顯著降低（P<0.05），見表 1所示。

表1 椎間隙感染患者手術前后的感染指標變化(±s)

表1 椎間隙感染患者手術前后的感染指標變化(±s)

C-反應蛋白（mg/L）手術前 14.52±1.96 87.61±10.34 72.61±19.58 55.82±3.65術后 1 d 11.59±1.68 79.46±8.49 44.59±16.72 37.54±6.13術后 1 個月 5.63±1.17 48.25±2.37 14.27±2.08 5.71±1.54術后 3 個月 5.08±1.24 47.18±4.62 10.61±1.49 3.62±1.08 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05觀察時間 白細胞（×109/L）中性粒細胞（%）血沉（mm/h）

2.2 療效觀察

與術前相比，11例患者術后1 d、1個月及3個月的VAS評分均顯著下降（P<0.05）；術后3個月時，其ODI指數亦顯著低于術前（P<0.05），提示其手術后的疼痛及腰部功能障礙均有顯著性改善。

末次隨訪采用改良的MacNab療效標準評定，其中優9例、良2例，總滿意率達到100%。

表2 椎間隙感染患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化(±s)

表2 椎間隙感染患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化(±s)

觀察時間 VAS評分 ODI指數手術前 7.82±1.56 78.13±10.25術后1 d 3.27±0.68 /術后1個月 2.15±0.17 /術后3個月 1.68±0.36 14.38±2.61 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 典型案例

患者，女，51歲，因腰椎間盤突出癥致嚴重腰腿痛癥狀，3個月前于外院行后路減壓椎間融合術。術后3個月出現腰腿痛并伴發熱，有典型的腰骶部壓痛和叩擊痛，左下肢直腿抬高試驗陽性。經影像學檢查，X線和CT提示腰椎融合術后改變（圖a、b），T1WI提示L5-S1椎間隙及其鄰椎信號減低、界限模糊不清（圖c），T2WI提示椎間隙與鄰椎混雜信號。予以經皮椎間孔鏡技術行椎間隙感染病灶清除治療，術中見融合器周圍有神經根粘連、大量的炎性肉芽組織存在（圖d），并伴側隱窩狹窄；術后腰腿痛顯著緩解，直腿抬高試驗呈陰性。

3 討論

腰椎間隙感染在臨床上較為少見，可分為原發性與繼發性兩種。其中，繼發性腰椎間隙感染是腰椎手術后較為少見的并發癥，多見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病手術后[3]，術前癥狀雖顯著改善，但術后早期再次出現腰背痛，體位稍加改變或受震動即明顯加重，尤其懼怕震動和翻身，且臥床休息難以有效緩解。

關于本病的治療，目前尚存在爭議。傳統上多采取保守治療，包括絕對臥床制動、長期足量應用抗生素等措施。例如，張旭等[7]對7例腰椎間盤術后椎間隙感染者予以此方案治療，其中3例加用石膏床固定，7例均予以大劑量頭孢類抗生素（先鋒Ⅴ）靜脈滴注治療4-6周以上，而后予以口服治療直至癥狀消失，取得較好療效；劉玉軍等[8]應用病灶清除聯合持續的閉式抗生素灌洗治療15例患者，全部治愈，無一例復發。但傳統保守治療的用藥時間長，且抗生素的選擇及其療程目前尚無統一標準，不利于患者早日康復。近年來，有學者主張予以手術治療，以期將感染的髓核、軟組織等結構徹底清理，改善血運[9，10]。但開放手術創傷較大，可能對脊柱穩定性產生破壞，且術中易損傷神經根和脊髓，增加患者痛苦。隨著經皮椎間孔鏡技術在脊柱外科的推廣應用，采用該技術治療腰椎術后椎間隙感染已成為可能。該技術僅需小切口，在孔鏡下將病灶組織清除干凈，創傷小，同時避免了對神經根和硬脊膜的損傷（本組無一例發生此類損傷）；同時，術中可采用大量的生理鹽水對病灶部位反復沖洗，術后依據病理組織檢查結果，選擇敏感抗生素進行治療，保證了可靠的療效。本組11例患者術后的VAS評分和ODI指數均有顯著降低（P<0.05），且白細胞、中性粒細胞、血沉以及C-反應蛋白等感染指標均有明顯降低（P<0.05），總滿意率亦達100%，證實了該術式的良好療效。

筆者體會其治療經驗，總結有如下：（1）術中應注意調整工作通道和孔鏡的鏡頭方向，探查椎管，確保將感染的髓核組織、終板和炎性肉芽組織摘除清除徹底，同時需以大量生理鹽水進行持續、足量沖洗，本組均使用6000 ml以上的生理鹽水進行反復沖洗；（2）術中將粘連的神經根予以松解，并經再次探查，確認硬膜囊及神經根有明顯波動、無明顯壓迫后，方可準備結束手術；（3）術后的嚴格抗感染治療不容忽視。應清醒地認識到，手術清除感染組織只是手段，抗感染治療才是避免復發的根本[11]。術后，可依據術中的病理組織檢查結果，選擇敏感抗生素治療。本組術后均予以生理鹽水溶液+慶大霉素持續灌洗4-5 d，并采用敏感抗生素持續治療至術后6周。術后隨訪1年以上，無一例再次復發。

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