外科充分減壓手術與保守綜合方案治療無骨折脫位型脊髓損傷的臨床比較

趙同生

（河南中醫學院脊柱骨一科，河南 濟源 459000）

無骨折脫位型脊髓損傷（cervical spinal cord injury without radiographic abnormality，CSCIWORA）系指影像學不伴頸椎骨折脫位的脊髓損傷類型，常見于頸段，多由高空墜落、摔傷、交通事故、暴力損傷等急性創傷引起，約占全部頸脊髓損傷的35%～50%[1]。為探討外科充分減壓與保守綜合治療方案治療CSCIWORA的臨床價值，現對本院收治的79例患者進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-03-2016-02本院收治的79例CSCIWORA患者臨床資料，按治療方式不同，將其分為手術組（n=45）與保守組（n=34）。手術組中，男31例，女14例；年齡43～76歲，平均（57.6±3.4）歲；就診時間為傷后 5 h～10 d；致傷原因：重物砸傷14例，車禍傷20例，高處墜落傷2例，摔傷9例。保守組中，男23例，女11例；年齡42～78歲，平均（58.1±3.6）歲；就診時間為傷后4 h～11 d；致傷原因：重物砸傷10例，車禍傷16例，高處墜落傷1例，摔傷7例。

1.2 方法 所有患者入院后均予頸托制動，采用甘露醇、糖皮質激素、營養神經藥物及脫水等對癥處理，積極控制原發病，傷后3 h內入院者靜脈輸注甲強龍，首次30 mg/kg，15 min內輸注完畢，45 min后，持續靜滴甲強龍，5.4 mg/kg，維持24 h；創傷時間3～8 h者，甲強龍靜滴持續48 h，并予胃黏膜保護治療，建立氧支持，予動態心電監護。其中45例予外科減壓手術治療，均在入院1周內進行，根據患者癥狀特征及影像學特征選取不同減壓術式，其中短節段脊髓信號改變16例采用前路神經組織減壓內固定術，29例長節段脊髓信號改變者采用后路神經組織減壓術，術后均予低氧吸入，補充營養，脫水劑脫水，預防性營養抗生素，頸托固定4周。余34例采用保守綜合治療，早期激素抗炎，脫水治療，神經營養治療，高壓氧療，頜枕帶牽引，強化四肢肌力訓練，關節主動及被動活動訓練，牽引治療持續5周。

1.3 觀察指標 ①脊髓功能評定。均于入院時、出院3個月、出院6個月、出院12個月采用日本骨科協會標準（JOA）[2]評定患者脊髓功能恢復情況，并計算改善率（RIS），RIS=（出院 12個月 JOA 評分-入院時JOA評分）（/17-入院時得分）×100.00%，改善率分級：優：RIS＞75%；良：RIS為50%～74%；可：RIS為25%～49%；差：RIS為0～24%。②神經功能評定。參照美國脊髓神經損傷協會分級標準（ASIA）[3]，對入院時、出院12個月患者神經功能進行評定。

2 結果

2.1 JOA評分比較 入院時，兩組JOA評分比較差異無統計學意義（P>0.05），出院 3、6、12 個月，兩組 JOA 評分均上升（P<0.05）；手術組出院不同時間JOA評分均高于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 JOA評分改善率比較 手術組JOA評分改善率為優所占比例高于保守組，可所占比例低于保守組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

2.3 神經功能分級比較 入院時，兩組神經功能功能分級比較差異無統計學意義（P>0.05），出院12個月，兩組B級、C級所占比例降低，D、E級所占比例上升，手術組出院12個月E級所占比例高于入院時（P<0.05），其E級所占比例略高于保守組，但比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。

表1 兩組治療不同時間JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組治療不同時間JOA評分比較（±s，分）

注：與入院時比較，*P＜0.05；與保守組比較，#P＜0.05

組別 入院時 出院3個月 出院6個月 出院12個月手術組 4.81±1.21 8.02±0.35*# 11.06±0.22*# 13.41±0.24*#保守組 4.83±1.24 6.11±0.45* 8.32±0.21* 9.31±0.27*

表2 兩組JOA評分改善率比較[n(%)]

表3 兩組治療不同時間神經功能分級比較[n（%）]

3 討論

當前對CSCIWORA患者治療方式的選擇尚存在一定的爭議。早期多主張采用顱骨牽引、枕頜帶牽引、脫水、神經營養藥物治療等保守治療方式，對無明顯作用的患者再行手術干預，但較多研究者均指出，在明確CSCIWORA患者病變特點及致病因素后可通過外科手術方式進行減壓，解除脊髓壓迫，可促進脊髓神經功能恢復[4]。也有研究者對CSCIWORA患者分別應用手術治療及非手術治療，結果發現前者對患者脊髓功能改善更為顯著[5]。

本研究中，45例患者采用外科減壓手術治療，35例采用保守綜合方案干預，結果發現手術組患者出院不同時間JOA評分均較保守組高，同時其JOA評分改善優良率高于保守組，與上述結論相符。本研究還發現，手術組患者出院12個月ASIA分級顯著改善，脊髓神經明顯提升，但與保守組比較差異無統計學意義，可能與本研究收集病例數量有限有關。且手術組患者均在入院1周內完成手術，一般認為一旦患者確診CSCIWORA后，在條件允許的情況下，宜盡早手術，行充分手術減壓，為患者脊髓功能恢復創造有利的條件，有助于改善患者脊髓血液循環，避免在致壓因素對患者造成繼發損害，促進患者盡早恢復功能鍛煉。此外，盡早手術可穩定患者頸椎功能，促進患者術后恢復。在手術方式的選擇方面，通常需根據患者病變具體情況及MRI檢查結果決定，對前路壓迫者主張行前路減壓術，而后路壓迫者則行后路減壓術，對于退變性頸椎管狹窄、椎間盤突出等部分局限性脊髓受壓則主要行前路減壓術，對多節段退變性頸椎管狹窄、發育性頸椎管狹窄則主張選擇后路減壓術，且必須重視徹底減壓，徹底清除脊髓致壓因素，最大限度恢復患者脊髓功能。

[1]張廣泉,劉珂,高延征,等.成人多節段無骨折脫位型頸脊髓損傷不同治療方法的療效對比分析[J].中華神經醫學雜志,2013,12(9):940-943.

[2]Fujiwara A,Kobayashi N,Saiki K,et al.Association of the Japanese orthopaedic association score with the Oswestry disability index,Roland-Morris disability questionnaire,and short-form 36[J].Spine,2003,28(14):1601-1607.

[3]李建軍,王方永.脊髓損傷神經學分類國際標準 (2011年修訂)[J].中國康復理論與實踐,2011,17(10):963-972.

[4]付美清,趙敏,周江軍,等.頸椎手術聯合腰大池引流術治療無骨折脫位型頸髓損傷[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):55-58.

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