改良單側PLIF附加單側椎弓根螺釘治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩的臨床研究

于華

（宜賓市長寧縣人民醫院，四川 宜賓 644300）

本研究回顧性分析2012-01-2015-01期間行PLIF附加椎弓根螺釘治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者病例資料，比較單側和雙側PLIF附加椎弓根螺釘治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩的近遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012-01-2015-01醫院收治的腰椎間盤突出伴腰椎不穩患者76例作為研究對象，根據手術方法分單側PLIF組（34例）和雙側PLIF組（42例）。單側PLIF組中，男性15例，女性19例，年齡39～67歲，平均（51.06±4.22）歲；病程 6～16 個月，平均（8.94±1.09）個月；雙側 PLIF組中，男性20例，女性22例，年齡35～64歲，平均（50.97±3.96）歲；病程 5個月～18個月，平均（10.03±1.13）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 樣本選擇標準

納入標準：①術前X線、CT或MRI線顯示腰椎間盤突出癥病變節段為L4-5節段，符合腰椎不穩診斷標準[1]：腰椎過伸過屈位X線攝片上相鄰椎體前后移位＞3 mm，或上位椎體的下終板與下位椎體的上終板之間的角度變化＞11°；②無脊柱疾病史、脊柱外傷史、既往胸腰椎手術史；③經6個月以上保守治療效果欠佳。排除標準：①病灶累及節段在2個及以上，或其他節段病變；②合并重度骨質疏松、腰椎畸形；③合并嚴重臟器官功能不全、急慢性感染、惡性腫瘤；④需要雙側減壓的患者；⑤過度肥胖。

1.3 方法

單側PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機下確定腰椎病變節段。取腰背正中手術切口，自有神經根痛癥一側進入，骨膜下剝離單側的椎旁肌，充分顯露該側椎板和關節突。C型臂X線透視下，經關節突外側緣和橫突中線行單側椎弓根鉆孔，置入螺釘。咬除該側椎間和部分關節突關節、黃韌帶；擴大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管內減壓，去除椎間隙內殘留軟組織，但保留椎板的完整性；撐開椎間隙至滿意高度，椎間隙前方置入自體骨粒，取合適椎間融合器置入并預充填骨，X線透視下觀察融合器位置理想。安裝連接桿，根據實際情況壓緊椎間隙避免融合器突出。

雙側PLIF組：全麻后取俯臥位，C型臂X線透視機下確定腰椎病變節段。取腰背正中手術切口，剝離雙側豎脊肌，顯露雙側椎板及關節突關節，C型臂X線透視下行雙側椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側開窗減壓外，其余與單側PLIF一致。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗計量資料，采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組植骨融合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；單側 PLIF 組手術時間短于雙側PLIF組，術中出血量少于雙側PLIF組，術后輸血率為0低于雙側PLIF組的11.90%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 ODI評分、改良JOA評分比較

兩組術前ODI評分、改良JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月及末次隨訪ODI評分較術前降低，改良JOA評分較術前升高（P＜0.05）；兩組術后3個月、末次隨訪時ODI評分、改良JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較

單側PLIF組術前及末次隨訪時椎間隙高度、椎體滑移間距差值均少于雙側PLIT組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 并發癥發生率比較

兩組術后均未出現切口感染、硬脊膜撕裂、神經損傷等并發癥；末次隨訪X線未發現腰椎不穩及斷釘、段棒松動現象，固定節段未再發腰椎間盤突出癥。單側PLIF組術后切口愈合延遲、遺留腰背痛及末次隨訪時ASD發生率分別為 0、2.94%、5.88%略低于雙側PLIF組的 4.76%、11.90%、14.29%，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表1 兩組手術情況比較（±s，%）

表1 兩組手術情況比較（±s，%）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后輸血率 植骨融合率單側 PLIF 組 34 98.64±26.34 175.26±69.41 0 32（94.12）雙側 PLIF 組 42 135.17±39.64 332.67±76.08 5（11.90） 40（95.24）χ2/t - 4.509 8.731 4.333 0.047 P-＜0.001 ＜0.001 0.037 0.828

表2 兩組手術前后ODI評分、改良JOA評分比較（±s）

表2 兩組手術前后ODI評分、改良JOA評分比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3個月比較，#P＜0.05

組別 n 觀察時間 ODI評分（分） 改良JOA評分（分）單側PLIF組 34術前 52.26±5.16 12.26±2.30術后 3 個月 24.29±4.18* 26.94±4.16*末次隨訪 16.33±3.10*# 27.39±3.06*雙側PLIF組 42術前 50.05±6.24 13.04±2.28術后 3 個月 26.64±5.16* 26.57±4.22*末次隨訪 17.21±3.09*# 27.17±2.94*

表3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

表3 兩組術前及末次隨訪椎間隙高度、椎體滑移間距差值比較（±s）

注：與雙側PLIF組比較，*P＜0.05；

組別 n 觀察時間 椎間隙高度（cm） 椎體滑移間距（cm）單側PLIF組 34術前 0.60±0.09 0.13±0.01末次隨訪 0.58±0.07 0.14±0.02差值 0.02±0.01* 0.01±0.01*雙側PLIF組 42術前 0.61±0.01 0.14±0.02末次隨訪 0.55±0.07 0.17±0.03差值 0.04±0.03 0.03±0.03

表4 兩組術后及隨訪時并發癥發生率比較（%）

3 討論

不同于傳統雙側PLIF術，改良單側PLIF術自有神經根癥狀一側入路，術中經剝離單側椎旁肌，咬除一側椎板、關節突等，可減少對對側肌肉及后方組織的破壞；術中僅需附加單側的椎弓根螺釘固定即可保持足夠的初始穩定性；因固定節段和鄰近節段椎體負荷分散，可避免鄰近節段應力集中，預防術后遠期ASD。王運濤等[2]對單側和雙側PLIF附加椎弓根螺釘的生物力學進行分析，發現單側椎弓根螺釘固定可提供足夠的穩定和矯正脊柱的失穩。張昊等[3]指出，單側和雙側PLIF和椎弓根螺釘固定均可重建融合節段的穩定性，融合率基本無差異。

本研究中，單側PLIF組手術時間、術中出血量均少于對照組，術后輸血率低于對照組（P＜0.05），考慮改良單側PLIT附加單側椎弓根螺釘手術操作相對簡單，可減少術中損傷。兩組患者術后椎體融合率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明改良單側還PLIF和傳統雙側PLIF可獲得同等的椎間融合率。兩組術前、術后3個月及末次隨訪時ODI評分、改良JOA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術治療效果相當。本研究中，單側PLIT組術前及末次隨訪時椎間隙高度、椎體滑移間距差值均低于雙側 PLIT 組（P＜0.05），考慮與雙側PLIT組末次隨訪時鄰近節段退變有關，但兩組差值均較小，考慮隨訪時間短，鄰近節段退變尚不明顯。

就兩組術后并發癥來看，在切口愈合延遲、切口感染、術后神經根痛加劇上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；單側PLIT組遺留腰背痛的幾率明顯略低于雙側PLIF組，考慮單側PLIF術中可保留對側肌肉和后方組織，而雙側PLIF術中肌肉和后方組織受到廣泛破壞有關。脊柱融合后ASD問題是困擾脊柱外科醫師的重要問題，國內外以學者一致認為，腰椎融合術ASD造成腰椎內活動度改變，增加相鄰椎間盤壓力，負載力增加，可能引起鄰近節段繼發損傷[4]。本研究中，單側PLIF組ASD發生率低于雙側PLIF組，考慮與以下因素有關：雙側PLIF附加雙側椎弓根內固定破壞了雙側脊柱后柱結構，導致醫源性椎體不穩，相鄰節段的集中應力增大；雙側PLIF堅強的內固定犧牲了融合節運動，使得脊柱生物力學發生改變；但兩組隨訪時ASD比較差異無統計學意義（P＞0.05），有待進一步延長隨訪時間了解ASD發生情況。

改良單側PLIT附加單側椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性病變效果滿意，但手術期間還需注意以下幾點：①嚴格把握手術適應證，對于雙側神經根受壓、過度肥胖的患者仍需選擇傳統雙側PLIF手術，才可獲得理想的手術效果；②術前進行詳細的影像學檢查，包括X線、CT、MRI等，測量責任椎體前后徑及椎體高度，選取合適的融合器，避免融合器過大造成的植入位置不當，或融合器過小導致的融合器脫出，影響椎間融合；③椎體終板不僅可為植骨區提供充足的血液循環，還能支撐融合器，因此術中應保留椎板的完整性；椎間融合時徹底清除椎板終板的軟組織，避免假關節形成；④對融合器前方進行植骨，便于在椎體間形成骨性連接，提高椎體融合的穩固性。

[1]沈劍粦,王宸.退行性腰椎不穩診斷的研究進展[J].東南大學學報(醫學版),2013,32(1):118-121.

[2]王運濤,吳小濤,陳輝,等.內窺鏡下后路腰椎椎體間融合附加單側椎弓根螺釘固定的臨床初探[J].中國矯形外科雜志,2012,22(23):632-636.

[3]張昊,胡亞威,菅新民,等.兩種不同椎弓根螺釘內固定術式對腰椎穩定性影響的生物力學對比研究[J].中國臨床解剖學雜志,2016,34(2):220-223.

[4]張紅軍,王群波,黃文強,等.MRI輔助髓核容積測定評價單側椎弓螺釘置入并椎間融合對鄰近節段的影響[J].中國組織工程研究,2016,20(9):1315-1321.