經椎間孔楔形截骨矯形術結合椎間隙植骨墊高矯正僵硬型胸腰椎后凸畸形

婁文杰，覃松，王凱，車彪，鄒凱

（長江航運總醫院骨科，湖北 武漢430014）

僵硬型胸腰椎后凸畸形是由于長期工作保持一樣的姿勢通過重力作用、病理原因導致的骨質軟化、肌肉韌帶松弛等引起的胸腰椎骨骼畸形[1]。單純后路閉合型截骨矯形的截骨方式易使脊柱短縮，相比較于脊柱的短縮，脊髓因扭曲、壓縮以及皺褶會增大神經損傷的風險[2]。經椎間孔楔形截骨矯形術在以往中柱閉合、前柱張開的經椎弓根楔形截骨的基礎上進行了改進，即采用椎間隙植骨墊高矯正聯合經椎間孔楔形截骨矯形術的手術，本文意在總結其手術方法即療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2012-06-2014-06于我醫院采用椎間隙植骨墊高矯正聯合經椎間孔楔形截骨矯形術治療的35例僵硬型胸腰椎后凸畸形患者，設為觀察組，以及與經椎弓根楔形截骨(pediclesubtraction osteotomy，PSO)治療的30例患者進行對比研究，設為對照組。觀察組男性19例，女性16例；年齡14～67 歲，平均（38.67±3.23）歲；10 例強直性脊柱炎，7例陳舊性脊柱結核，14例陳舊性脊柱骨折，4例先天性脊柱畸形；對照組男性16例，女性14例；年齡14～65歲，平均（37.34±3.45）歲；8例強直性脊柱炎，6例陳舊性脊柱結核，14例陳舊性脊柱骨折，2例先天性脊柱畸形。兩組年齡、性別等一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用經椎弓根楔形截骨，參照我院PSO標準術式進行。觀察組采用經椎間孔楔形截骨矯形術結合椎間隙植骨墊高矯正治療，所有患者行全麻、俯臥位等常規術前準備，以畸形節段弧頂部為中點做正中位縱向切口，顯露上、下3至5個節段的椎板、棘突以及后凸頂椎，兩側沿骨膜下對豎脊肌剝離至雙側關節突及橫突，于頂椎上、下3～4個節段置入椎弓根螺釘并采用臨時鈦合金棒固定，雙側神經根及硬脊膜顯露，并加以保護，將壓迫硬脊膜部分的骨贅予以切除；將頂椎雙側的橫突切除并鈍性剝離自制椎體的側、前方，根據暴露范圍所需，用填塞紗布防止出血，沿椎間盤后外側“安全三角區”經椎間孔逐漸向椎間隙前方分離，徹底截除椎體間上、下軟骨終板、纖維環以及骨化組織，按術前方案用骨刀再進行椎體截骨，根據角度需要決定截骨范圍，使椎體完全游離，在刮除截骨松質骨時，出血可用明膠海綿、骨蠟以及腦棉片止血，去除兩側松質骨時要相當，雙側依次直至雙側椎體前中1／3處匯合，去除影響后凸節段截骨空間閉合軟組織及骨性組織，硬膜減壓范圍適當擴大，直視下確定硬脊膜無擠壓、皺褶及扭曲，將臨時固定棒逐步松開，固定螺帽后用撐開器撐開雙側并維持；交替更換兩側已預彎適當的矯形棒，矯正軸設為椎體后緣脊柱中柱，采用cage試模將前方撐開；將cage支撐或大塊自體楔形骨塊植入椎間隙前方，將自體骨粒對植骨進行打壓以進一步矯形；逐個進行椎弓根螺釘椎管后方加壓，使椎板與椎間孔截骨盡可能靠攏、閉合，對頂椎的后凸畸形進行矯正，同時調整手術床位平坦，使胸腰椎生理曲度恢復；擰緊螺母。“C”臂透視機確認矯正情況，按常規路徑清洗、關閉、縫合切口并進行抗感染治療。

1.3 觀察指標

X線檢查術前、術后3月，術后2年Cobb角變化；手術前后腰背疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評定，總分10分，分值越高疼痛越劇烈；采用Frankel分級進行神經功能評價，共A～E級，評級越高神經功能越優；腰背不適對日常功能影響采用Oswestry功能障礙指數(ODI)進行判定；同時記錄兩組手術時間及術中出血量。

1.4 統計分析

采用SPSS 16.00統計軟件，計數資料以“%”表示，計量資料組間比較采用獨立t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間以術中出血量比較

觀察組手術時間以及術中出血量均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 Cobb角、VAS評分、ODI指數

兩組患者手術前后Cobb角、VAS評分、ODI指數均差異顯著（P<0.05），且各觀測點兩兩比較差異具有統計學意義（P<0.05），組間比較均無顯著性差異（P>0.05），觀察組Cobb角矯正率為62.35%，對照組為61.09%，兩組比較無統計學意義（P>0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后Frankel分級比較

兩組手術前后Frankel分級比較差異具有統計學意義（觀察組Z=-0.942，P=0.000；Z=-0.744，P=0.000），且治療后觀察組與對照組差異具有統計學意義（Z=-0.342，P=0.000），見表 3。

2.4 部分病例術前術后影像檢查結果

3 討論

經椎間孔楔形截骨矯形術在以往中柱閉合、前柱張開的經椎弓根楔形截骨的基礎上進行了改進，即采用椎間隙植骨墊高矯正聯合經椎間孔楔形截骨矯形術的手術[3]。

在截骨手術操作中，創面出血大多來源于硬脊膜前靜脈椎體松質骨竇以及肋間或腰動靜脈[4]。本手術路徑通過椎間孔“安全三角區”入路對椎體間骨纖維組織進行有效清除，對硬脊膜周圍靜脈叢干擾較少，可充分切除椎體后上緣骨贅突人椎管壓迫硬脊膜部分；將頂椎雙側的橫突后切除，向前鈍性剝離指導椎體側方、前方，并且截骨面局限于椎體中后部及椎體之間椎間盤部位，椎體松質骨竇損傷較輕[5]。采取以上措施便能明顯的減少術中的出血量。本探究結果顯示，觀察組手術時間以及術中出血量均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。無論是PSO術還是經椎間孔楔形截骨矯形術，兩組術后疼痛解除，因畸形導致的生活不便緩解且均保持較高的Cobb角矯正率，證實兩種治療方式對于椎體的矯正效果均較優。Frankel分級是評價神經功能有效指標，兩組手術前后Frankel分級比較差異具有統計學意義（P<0.05），且治療后觀察組與對照組差異具有統計學意義（P<0.05），說明觀察組對患者神經叢的損傷更輕，原因在于該術式先進行椎間隙的處理，再按術前設計的椎體后柱的截骨，視野清晰，既減少出血，又能減少神經損傷[6]。

表1 兩組手術時間以術中出血量比較（±s）

表1 兩組手術時間以術中出血量比較（±s）

組別 n 手術時間（h） 術中出血量（ml）觀察組 35 3.67±1.23 942.56±323.21對照組 30 5.12±1.31 1251.65±343.25 t 4.598 3.735 P 0.000 0.000

表2 兩組患者手術前后Cobb角、VAS評分、ODI指數比較（±s）

表2 兩組患者手術前后Cobb角、VAS評分、ODI指數比較（±s）

注：*表示與治療前比較P<0.05，#表示與治療三月后比較P<0.05。

組別 治療 Cobb角（°） VAS評分 ODI指數（%）觀察組（n=35）治療前 65.34±3.43 6.45±1.02 74.34±3.23 3 月 19.45±2.21* 2.45±0.67* 22.43±2.31*2 年 24.44±2.43*# 1.78±0.57*# 18.67±1.89*#F 2951.29 330.10 52550.000.07 P 0.000 0.000對照組（n=30）治療前 65.43±3.54 6.56±1.12 74.54±3.31 3 月 20.21±2.34* 2.57±0.65* 22.54±2.45*2 年 25.46±2.34*# 1.79±0.52*# 18.78±1.98*#F 2734.99 353.01 4884.24 P 0.000 0.000 0.000

表3 兩組治療前后Frankel分級比較（n）

圖 A:Cobb角角為137°，脊柱 CT 檢查(T11、T12節段骨組織突人椎管壓迫神經、T12椎體合并骨折；B：術后3個月，CT三維重建側面觀示內固定螺釘位置好，植骨大部分融合；C：術后2年三維重建側面觀示植骨墊高的高度無明顯塌陷及吸收。

[1]華強,趙慧毅,陳雍君,等.經椎間孔楔形截骨術治療胸腰椎后凸畸形[J].中華骨科雜志,2016,36(4):200-207.

[2]陳志明,馬華松,王曉平,等.兩種截骨矯形術式治療強直性脊柱炎重度胸腰椎后凸畸形的臨床效果與并發癥分析[J].中國骨與關節雜志,2014(10):739-744.

[3]劉少軍,李濤,滕云升,等.經后路改良楔形截骨治療創傷后胸腰椎骨折后凸畸形[J].頸腰痛雜志,2014,35(6):453-455.

[4]昊李勇,王越,蘇盛輝,等.后路經椎弓根椎體楔形截骨治療胸腰段創傷性后凸畸形[J].頸腰痛雜志,2017,38(1):22-26.

[5]張新勝,崔力揚,羅建平,等.Ponté截骨聯合椎間隙顆粒骨打壓植骨治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J].中華骨科雜志,2014,34(5):531-539.