Hybrid手術(shù)與頸椎前路融合手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床比較

董桂賢，劉玉民，張寧

（衡水市人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000）

本研究通過(guò)與頸椎前路融合手術(shù)比較，分析Hybrid手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的臨床療效及安全性，以為該術(shù)式臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)自本院2013-06-2015-12收治的多節(jié)段頸椎病患者75例，以患者知情、自愿為原則，隨機(jī)單雙號(hào)法將其分為觀察組（n=38）與對(duì)照組（n=37）。觀察組中男24例，女14例；年齡平均（46.35±2.46）歲；手術(shù)節(jié)段：C3-4、C4-5、C5-6者 26 例，C4-5、C5-6、C6-7者12例。對(duì)照組中男25例，女12例；年齡平均（47.28±3.10）歲；手術(shù)節(jié)段：C3-4、C4-5、C5-6者 22 例，C4-5、C5-6、C6-7者15例。對(duì)比兩組性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 Hybrid手術(shù)。氣管插管全麻，成功麻醉后選擇仰臥位，頸部位于正中，X線C型臂機(jī)透視下定位責(zé)任節(jié)段且標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，順著胸鎖乳突肌走向于頸前行切口，皮膚、皮下組織依次切開(kāi)，頸闊肌分離，從肩胛舌骨肌、胸鎖乳突肌間隙進(jìn)且鈍性顯露到椎體前方，這個(gè)過(guò)程中保護(hù)食管免受損傷，將椎體、椎間盤(pán)及雙側(cè)頸長(zhǎng)肌顯露。椎間隙標(biāo)記處經(jīng)由短針頭插入，透視下確定手術(shù)節(jié)段椎間隙。先對(duì)退變嚴(yán)重節(jié)段行融合術(shù)：尖刀將椎間盤(pán)纖維化切開(kāi)，髓核組織摘除后將Caspar撐開(kāi)器放在上下椎體，椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，處理殘余椎間盤(pán)組織、上下軟骨終板。根據(jù)節(jié)段病變程度選擇合適的融合術(shù)式，如椎間盤(pán)切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF），后縱韌帶切除以暴露脊髓，對(duì)其徹底減壓，隨后將適宜假體植入。若行椎體次全切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF），分別經(jīng)由尖嘴咬骨鉗、小號(hào)椎板鉗對(duì)椎體中央大部分骨質(zhì)、椎體后緣骨質(zhì)咬除，后縱韌帶切除行徹底減壓，適宜鈦籠（自體松質(zhì)骨填入）植入椎間隙，鈦板、螺釘固定。透視下確定內(nèi)固定位置滿意。后對(duì)退變較輕的非融合節(jié)段行頸椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)，于置換節(jié)段上下椎體放入Caspar撐開(kāi)器，椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，須將后縱韌帶切除、徹底減壓。保護(hù)脊髓前提下對(duì)椎間隙反復(fù)沖洗，清理掉殘留的椎間盤(pán)碎片組織，將適宜人工椎間盤(pán)假體植入椎間隙，透視下確定位置滿意。徹底止血，切口沖洗后留置負(fù)壓引流管，逐一關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 頸椎前路融合手術(shù)。前期操作（到椎間隙標(biāo)記處經(jīng)由短針頭插入，透視下確定手術(shù)節(jié)段椎間隙）同觀察組。先行ACCF：尖刀將椎間盤(pán)纖維化切開(kāi)，髓核組織摘除后將Caspar撐開(kāi)器放在上下椎體，椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)，處理殘余椎間盤(pán)組織、上下軟骨終板。分別經(jīng)由尖嘴咬骨鉗、小號(hào)椎板鉗對(duì)椎體中央大部分骨質(zhì)、椎體后緣骨質(zhì)咬除，后縱韌帶切除行徹底減壓，適宜鈦籠（自體松質(zhì)骨填入）植入椎間隙。隨后行ACDF：椎間盤(pán)、后縱韌帶切除，脊髓暴露且徹底減壓，合適大小Cage或Zero-p（自體松質(zhì)骨植入）填入椎間隙，鈦板及螺釘固定或直接螺釘鎖釘。透視下確定內(nèi)固定滿意，徹底止血，術(shù)野沖洗后留置負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪至2017-06，隨訪18～48個(gè)月，均獲訪。觀察記錄兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隨訪時(shí)間及并發(fā)癥情況。術(shù)前、末次隨訪時(shí)分別行頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分，計(jì)算JOA改善率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）（/17－術(shù)前評(píng)分）。測(cè)定記錄兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)，包括C2-C7頸椎總活動(dòng)度、C2-C7整體頸椎曲度及手術(shù)節(jié)段上、下位鄰近節(jié)段活動(dòng)度，均通過(guò)Cobb法測(cè)定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪時(shí)通過(guò)Odom’s分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)：臨床癥狀消失，日常活動(dòng)正常且對(duì)頸椎無(wú)影響；良：臨床癥狀明顯改善，日常活動(dòng)基本正常；可：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但運(yùn)動(dòng)能力受限明顯；差：臨床癥狀不變或加重。統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及隨訪時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難2例，術(shù)后4周隨訪時(shí)完成恢復(fù)，腦脊液漏1例，經(jīng)補(bǔ)液等對(duì)癥處理后改善。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難3例，聲音嘶啞1例，腦脊液漏2例，硬膜下血腫1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.3 NDI評(píng)分、JOA評(píng)分變化及JOA改善情況 與術(shù)前比較，兩組末次隨訪NDI評(píng)分均明顯下降，JOA評(píng)分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組末次隨訪NDI評(píng)分明顯低于，JOA評(píng)分及JOA改善率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.4 影像學(xué)指標(biāo) 與術(shù)前比較，兩組末次隨訪時(shí)C2-C7整體頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段上位、下位鄰近節(jié)段活動(dòng)度均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組末次隨訪時(shí)C2-C7頸椎總活動(dòng)度明顯大于，手術(shù)節(jié)段上位、下位鄰近節(jié)段活動(dòng)度明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 臨床療效 觀察組末次隨訪優(yōu)良率94.74%，對(duì)照組優(yōu)良率72.97%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 隨訪時(shí)間（月）觀察組 152.69±35.46 168.32±24.93 98.47±23.63 34.00±3.25對(duì)照組 140.03±32.37 177.98±23.00 106.89±20.05 35.12±4.76

表2 兩組手術(shù)前后NDI評(píng)分、JOA評(píng)分及JOA改善率比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后NDI評(píng)分、JOA評(píng)分及JOA改善率比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組末次隨訪比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 NDI評(píng)分（分） JOA評(píng)分（分） JOA改善率（%）觀察組 術(shù)前 31.57±6.23 8.47±2.13 —末次隨訪 10.89±3.47*# 15.05±2.00*# 77.45±2.03#對(duì)照組 術(shù)前 32.18±6.12 8.62±2.09 —末次隨訪 14.98±3.85* 13.96±1.35* 63.74±1.98

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，°）

表3 兩組手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s，°）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組末次隨訪比較，#P＜0.05

手術(shù)節(jié)段下位鄰近節(jié)段活動(dòng)度觀察組 術(shù)前 48.32±10.28 10.49±6.68 13.82±5.13 11.53±4.48末次隨訪 45.34±9.30# 15.71±5.39* 18.06±4.38*# 15.09±3.57*#對(duì)照組 術(shù)前 48.06±10.17 10.40±7.00 14.37±4.65 12.31±4.96末次隨訪 36.25±7.36* 16.12±5.94* 21.72±4.17* 18.51±4.74*組別 時(shí)間 C2-C7頸椎總活動(dòng)度C2-C7整體頸椎曲度手術(shù)節(jié)段上位鄰近節(jié)段活動(dòng)度

表4 兩組末次隨訪療效比較[n（%）]

3 討論

圖1-6 為同一患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料，女，50歲，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示C4-5、C5-6、C6-7椎間盤(pán)突出，硬囊膜及脊髓均受壓，證實(shí)為脊髓型頸椎病，行C5-6、C6-7ACDE,C4-5椎間盤(pán)置換術(shù)。

Hybrid手術(shù)最早被意大利醫(yī)師Glaseppe[1]提出，該術(shù)式有機(jī)結(jié)合融合與非融合手術(shù)，充分減壓、融合的同時(shí)以保留部分手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度，促進(jìn)患者頸椎功能恢復(fù)，避免鄰近節(jié)段退行性病變，進(jìn)而發(fā)揮最好手術(shù)效果。福嘉欣等[2]通過(guò)自身治療前后對(duì)照發(fā)現(xiàn)，Hybrid手術(shù)不僅能充分減壓融合，而且可保留部分頸椎活動(dòng)度，為多節(jié)段脊髓型頸椎病治療提供新的手術(shù)選擇。馬迅等[3]、王良意等[4]也通過(guò)自身治療前后對(duì)照肯定Hybrid手術(shù)治療頸椎病的療效。臨床實(shí)際上椎間盤(pán)置換術(shù)治療單節(jié)段頸椎病療效明確，對(duì)多節(jié)段頸椎病來(lái)說(shuō)，部分難以滿足置換要求，且可能出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)等并發(fā)癥，而Hybrid手術(shù)先對(duì)明顯退變節(jié)段行融合手術(shù)，可最大限度降低因后續(xù)置換術(shù)導(dǎo)致生理力學(xué)改變帶來(lái)的不良影響[5]。

本研究結(jié)果顯示相比頸椎前路融合術(shù)，Hybrid手術(shù)患者末次隨訪NDI評(píng)分明顯低，JOA評(píng)分及JOA改善率顯著高，分析其原因：兩種術(shù)式均能徹底減壓，但Hybrid手術(shù)還能避免鄰近節(jié)段應(yīng)力集中，減少頸椎總活動(dòng)度丟失，進(jìn)而有利于頸椎功能恢復(fù)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)Hybrid手術(shù)相比頸椎前路融合術(shù)能明顯減少頸椎總活動(dòng)度減少，減少鄰近節(jié)段過(guò)度代償導(dǎo)致應(yīng)力負(fù)荷增加，避免鄰近節(jié)段退行性病變。但受椎間盤(pán)退變特點(diǎn)（自然退變或醫(yī)源性退變）、人工椎間盤(pán)應(yīng)用技術(shù)、異位骨化等影響，關(guān)于Hybrid手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病仍存在一定的爭(zhēng)議。加上本研究樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間受限，為此關(guān)于Hybrid手術(shù)效果需通過(guò)大量樣本、多研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Glaseppe M.Ear ly results and review of the literature of a novel hybrid su-rgical technique combining cervical arthrodesis and disc arthroplasty for treatin-g multilevel degenerative disc disease: opposite or complementary techniques[J].Eur Spine,2009,18(1)：29-39.

[2]福嘉欣,江漢,江毅,等.Hybrid Surgery術(shù)式治療頸前路多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床分析[J].天津醫(yī)藥,2015,43(2):199-202.

[3]馬迅,梅軍,馮皓宇,等.Hybrid手術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床療效分析[J].中華骨科雜志,2013,33(8):792-796.

[4]王良意,周杰,曹前來(lái),等.頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(12):1092-1096.

[5]楊毅,曾俊峰,劉浩,等.頸椎間盤(pán)置換聯(lián)合頸前路融合手術(shù)治療三節(jié)段頸椎病的臨床療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2017,23(3):193-197.