單開門術(shù)中錨定法與Arch鈦板固定治療脊髓型頸椎病的療效比較

張仕鋒

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）在臨床中較為常見，本病的手術(shù)方案較多，后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)是臨床常用術(shù)式，較多的文獻(xiàn)證實(shí)其遠(yuǎn)期療效可靠[1-2]。本研究回顧性分析2013-07-2015-09采用后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的90例CSM患者，分組對比“開門側(cè)”以錨定法與Arch鈦板固定的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

按上述的樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)，自2013-07-2015-09共納入90例CSM患者，均予以后路單開門頸椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療.依據(jù)其“開門側(cè)”的固定方式不同，分為兩組：A組53例，術(shù)中對“開門側(cè)”以錨定法處理；B組37例，術(shù)中對“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定處理。兩組患者的性別、年齡、術(shù)前JOA評分等一般資料進(jìn)行組間對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組CSM患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者俯臥、呈頭低略屈頸位，由后正中作C2-7或C2-T1節(jié)段皮膚縱切口，逐層分離皮下組織、椎旁肌，直至顯露椎板及關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)。參照術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇合適的減壓節(jié)段，并以癥狀重的一側(cè)作為“開門側(cè)”、癥狀輕的一側(cè)為“門軸側(cè)”，采用氣動磨鉆將椎板磨開，并以磨鉆將“門軸側(cè)”磨制形成深及椎板深層皮質(zhì)的“V”形骨槽，以作為鉸鏈；將“開門側(cè)”以磨鉆將椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨磨透直至硬膜囊位置。術(shù)中注意勿傷及硬膜囊。

單開門手術(shù)操作完成后，A組患者予以錨定法處理，具體如下：分別在C2-7門軸側(cè)側(cè)塊擰入長度12 mm的帶線錨釘，于待開門的棘突根部打孔，并將錨釘自帶的縫線穿過孔洞，將縫線拉緊、打結(jié)，使椎板處于開門狀態(tài)。將黃韌帶清除、硬膜上粘連的韌帶予以分離，進(jìn)一步減壓硬膜囊、確定椎管形態(tài)良好后，對門軸的背側(cè)植入碎骨以實(shí)現(xiàn)骨性融合。B組患者對“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定，具體操作如下：探查并咬除椎板間黃韌帶，擴(kuò)大外側(cè)神經(jīng)根管，于每一節(jié)段的開門口均以Arch鈦板固定，鈦板的兩端分別置于開門側(cè)棘突根部椎板與側(cè)塊中點(diǎn)位置，以螺釘固定之（圖1-2）。確認(rèn)椎管形態(tài)良好，門軸背側(cè)植入碎骨以實(shí)現(xiàn)骨性融合。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 Arch鈦板術(shù)后側(cè)位X線片

兩組患者對“開門”予以固定后，沖洗切口并放置引流管，縫合切口?；颊咝g(shù)后3 d內(nèi)將頭頸部固定，7 d后可在支具保護(hù)下下地活動，4周后循序漸進(jìn)行頸部肌肉功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

①頸椎功能JOA評分（17分制），并計(jì)算其JOA評分改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%。②術(shù)后3 d、3個月時(shí)，采用CT檢查并測量其頸椎管正中矢狀徑，對比其椎管擴(kuò)大率=（術(shù)后-術(shù)前）/術(shù)前×100%。③對比兩組患者術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。

1.5 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料對比采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料對比采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷和切口感染等情況；術(shù)后隨訪25-31個月，平均26.4個月。相關(guān)指標(biāo)對比如下：

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組間手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表2內(nèi)容。

表2 兩組CSM患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 JOA評分改善率對比

兩組患者術(shù)后3個月的JOA評分改善率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后2年時(shí)，B組的JOA評分改善率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組CSM患者術(shù)后JOA評分改善率對比（%）

2.3 椎管擴(kuò)大率比較

兩組患者術(shù)后3 d時(shí)的椎管擴(kuò)大率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后3個月時(shí)，B組椎管擴(kuò)大率顯著高于A組（P<0.05）。與術(shù)后3 d相比，A組術(shù)后3個月的椎管擴(kuò)大率出現(xiàn)明顯丟失現(xiàn)象（P<0.05），B組則未見明顯丟失（P>0.05）。見表4。

表4 兩組CSM患者術(shù)后椎管擴(kuò)大率比較（%）

2.4 軸性癥狀比較

術(shù)后隨訪期間，A組9例出現(xiàn)軸性癥狀（24.3%），B組有4例（7.5%），組間相比，A組的軸性癥狀發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，兩組患者的門軸側(cè)植骨均達(dá)到骨性融合，未出現(xiàn)一例再關(guān)門現(xiàn)象。

3 討論

頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療CSM的經(jīng)典術(shù)式，且脊髓減壓效果可靠，較多學(xué)者證實(shí)其遠(yuǎn)期療效較好[2-3]。對于“開門”的處理方式，既往以傳統(tǒng)絲線懸吊為主，但頸部活動時(shí)，由于縫線對關(guān)節(jié)囊和局部軟組織的持續(xù)刺激、切割作用，可引起軸性癥狀；另外，由于這種處理方式并非剛性固定，再加上椎板自身的彈性回復(fù)力，“開門”的固定穩(wěn)定性較差，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，易出現(xiàn)遠(yuǎn)期“再關(guān)門”現(xiàn)象。

學(xué)者們對該術(shù)式的“開門側(cè)”固定處理予以改良，相繼出現(xiàn)了錨定法和微型鋼板固定法。其中，錨定法是將自帶不可吸收縫線的螺釘擰入頸椎側(cè)塊，并對棘突根部鉆孔，將縫線固定于棘突孔洞中，其優(yōu)勢在于：避免了絲線懸吊固定對門軸側(cè)椎旁肌和小關(guān)節(jié)囊的持續(xù)刺激，減少術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。例如，萬軍等[4]對比了24例絲線懸吊法和20例錨定法單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，錨定組的軸性癥狀發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）；黃宗貴等[5]應(yīng)用Twinfix錨釘進(jìn)行“開門側(cè)”固定，在術(shù)后平均14個月的隨訪中，并未出現(xiàn)再關(guān)門或頸椎不穩(wěn)現(xiàn)象，維持“開門”效果良好。但錨定法仍有明顯缺陷：①仍為非剛性固定，由于縫線的張力不均衡，門軸側(cè)穩(wěn)定性亦受影響，可能引起門軸側(cè)骨質(zhì)愈合不佳、甚至再關(guān)門；②若患者有骨質(zhì)疏松，單枚螺釘固定的牢固性并不可靠。

而與之相比，Arch鈦板固定是一種真正意義上的剛性固定模式，開門側(cè)可達(dá)到牢靠的剛性支撐，最大限度避免了再關(guān)門或開門角度丟失問題；另外，這種剛性固定亦有利于門軸側(cè)的植骨融合，放置椎板原位還納問題。為了對比Arch鈦板固定與錨定法固定的臨床效果，本研究對90例CSM患者進(jìn)行了組間對比分析，結(jié)果顯示：兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯差異性，且術(shù)后3個月的JOA評分改善率也較為相近（均為P>0.05）；但B組（Arch鋼板固定）患者術(shù)后24個月的JOA評分改善率顯著優(yōu)于A組（錨定法），且其術(shù)后3個月時(shí)的椎管擴(kuò)大率僅丟失（1.7±0.6）%，明顯低于A組的（8.5±10.9）%。另外，A組隨訪期間有9例出現(xiàn)軸性癥狀，發(fā)生率為24.3%；B組僅出現(xiàn)4例，發(fā)生率僅7.5%，組間有顯著性差異（P<0.05）。本研究結(jié)果證實(shí)，對“開門側(cè)”予以Arch鈦板固定后，患者遠(yuǎn)期頸椎功能改善情況更佳，能顯著減少軸性癥狀發(fā)生率，更好地保持椎管開門效果。這一結(jié)果與李濤等[6]的結(jié)論一致，他們對40例微型鈦板、43例錨定法處理的單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者進(jìn)行對比，鈦板組術(shù)后2個月和1年的軸性癥狀發(fā)生率均顯著低于錨定法組（P<0.05）；郝喜榮等[7]的對比研究也表明，微型鈦板固定可達(dá)到充分的脊髓減壓效果，且可顯著減少術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。

無論是錨定法或Arch鈦板，實(shí)際操作中均應(yīng)注意以下方面：①對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的患者，因骨密度下降，導(dǎo)致螺釘把持力不足，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動，出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。因此，此類人群并不適宜。②不能盲目追求單開門的角度，若角度過大，脊髓向后漂移幅度亦相應(yīng)增大，術(shù)后神經(jīng)根牽拉刺激癥狀的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加，甚至引起門軸側(cè)椎板完全離斷。但同時(shí)，開門角度亦不應(yīng)過小，否則脊髓壓迫難以完全解除，直接影響手術(shù)減壓效果。③在錨定法固定時(shí)，術(shù)中可稍增加一些開門角度，以預(yù)留可能丟失的開門角度，從而保障遠(yuǎn)期療效。

[1]Rhee JM,Register B,Hamasaki T,et a l.Plate only open door laminoplasty maintains stable spinal canal expansion with high rates of hinge union and no plate failures[J].Spine,2010,36(1):9-14.

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[4]萬軍,胡煒,張學(xué)利,等.錨定法單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療氟骨癥頸椎管狹窄癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(2):103-104.

[5]黃宗貴,劉會江,戴海,等.側(cè)塊錨釘懸吊改良單開門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)18例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,32(6):991-992

[6]李濤,劉少軍,王微慎,等.錨定法與微型鈦板固定法頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后老年患者軸性癥狀對比研究[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):491-494..

[7]郝喜榮,趙軼波,陸向東,等.頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中開門側(cè)不同固定方式的療效比較[J].中華骨科雜志,2017,37(8):449-456.