頸椎手術并發腦脊液漏的危險因素Logistic回歸分析

王俊，廖中東，萬里，許來峰

（黃石市第二醫院骨科，湖北 黃石 435000）

對于頸椎手術患者，由于頸椎解剖結構特殊，且手術節段存在多種病變組織，手術過程中易引起硬脊膜損傷，導致腦脊液漏的發生[1]。本研究收集了我院骨科自2010-02-2016-02開展的頸椎手術患者310例，其中發生腦脊液漏19例，現整理相關資料并進行多因素Logistic回歸分析，探討與其相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-02-2016-02行頸椎手術的310例患者，均滿足以下納入標準：（1）由我院骨科開展的頸椎前路或后路手術；（2）所有患者有完整的臨床資料。排除標準：（1）頸椎結核、腫瘤，頸椎畸形，或上頸椎手術者；（2）需打開硬脊膜手術者，如髓內腫瘤等；（3）臨床和影像學資料不完整者。310例中，男204例，女106例；年齡21-63歲，平均42.5歲；其中單節段手術113例，多節段197例；前路手術192例，后路104例，前后路聯合手術14例。

1.2 腦脊液漏的判定

腦脊液漏明顯者，術后可出現頭暈頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，其次可依據下述標準判定：（1）術中有硬脊膜損傷，或有清亮液體從硬脊膜中流出；（2）術后引流出大量清亮或淡血性液體；（3）切口處有清亮或淡血性液體流出；（4）皮下穿刺可抽出上述液體；（5）若有上述液體滲出，但不能確定者，可行β-2轉鐵蛋白檢測（僅存在于腦脊液和外淋巴液中），以確診腦脊液漏[2]。

對于已確診為腦脊液漏者，術中使用纖維蛋白膠、明膠海綿或硬膜補片覆蓋、硬膜縫合等進行處理；術后采用糾正體位、常壓引流措施，或細沙袋加壓、腰大池引流術等措施處理。

1.3 研究方法

整理并記錄310例患者的以下數據：性別、體重肥胖指數、吸煙和飲酒史、內科合并癥（糖尿病和高血壓）、病程、骨折與否、局部病變類型（椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化或骨質增生、黃韌帶肥厚、硬脊膜粘連），手術入路和手術節段等可能的相關因素，并進行賦值（見表1）。

依據患者是否發生腦脊液漏，將其分為腦脊液漏組和無腦脊液漏組，將上述16項指標進行組間單因素分析，對單因素分析有顯著性差異的因素進一步行多因素分析。所有數據均采用SPSS 21.0軟件進行處理，單因素分析采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究310例中，共19例并發腦脊液漏，其中術中發現8例，術后發現11例，總發生率6.1%。經積極的對癥處理，2-10天后腦脊液漏均消失，所有患者未發生感染、假性囊腫和脊髓、神經根癥狀。

2.1 單因素分析

將發生腦脊液漏的19例作為腦脊液漏組，另291例為無腦脊液漏組，單因素分析結果見表1。結果提示，骨折、頸椎管狹窄、硬膜粘連和后縱韌帶骨化這四項因素有顯著的組間差異（P<0.05），與術后腦脊液漏有明顯相關性。

表1 頸椎手術并發腦脊液漏的相關因素賦值及單因素分析情況

2.2 多因素分析

Logistic回歸分析，提示：骨折（β=2.918，OR=19.471，P=0.003）、頸椎管狹窄（β=1.846，OR=0.753，P=0.018）、后縱韌帶骨化（β=2.548，OR=0.748，P=0.001）、硬脊膜粘連（β=4.371，OR=0.742，P=0.000）均 為術中并發腦脊液漏的獨立危險因素之一。見表2。

表2 頸椎手術并發腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦脊液漏是脊柱外科手術的常見并發癥，頸椎手術并發腦脊液漏的發生率為0.4%-8.7%之間[3-4]。本研究310例中，有19例發生腦脊液漏，發生率為6.1%，其中共19例并發腦脊液漏，其中術中發現8例，術后發現11例。經術中修補、術后變換體位等對癥處理，2-10天后腦脊液漏均消失，所有患者未發生感染、假性囊腫和脊髓、神經根癥狀。

分析腦脊液漏的發生原因，學術界認為與多種因素相關。陳捷等[5]認為，后縱韌帶骨化癥是胸椎手術并發腦脊液漏的主要危險因素；唐六一等[6]認為，醫源性損傷是導致腦脊液漏的重要原因。而較多的研究認為，頸椎術后腦脊液漏的發生與合并后縱韌帶骨化、椎管狹窄和硬脊膜粘連、骨折等因素相關[7]。本研究中，單因素分析顯示，上述四項指標在有無并發腦脊液漏的兩組之間有顯著性差異（P<0.05）；進一步行多因素Logistic回歸分析則證實，骨折、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化和硬脊膜粘連均為導致腦脊液漏的獨立危險因素。

關于骨折對腦脊液漏的影響，一般認為，頸椎骨折斷端發生移位后，可壓迫硬脊膜使其變薄甚至直接撕裂，且MRI檢查一般很難發現硬膜損傷，只有在手術時才可發現并及時修補。少數患者在術中骨折復位后，仍可出現腦脊液，其原因可能是在骨折時已然造成硬膜損傷，但撕裂口被骨折壓迫而阻止腦脊液漏出，當骨折復位后，硬膜破口失去壓迫作用，腦脊液從破口流出。據文獻報道，頸椎骨折手術后的腦脊液漏發生率約13.2%左右[8]。除骨折之外，椎管狹窄也是導致腦脊液漏的危險因素，相對于其他患者而言，椎管狹窄使得術中操作空間狹小，在減壓時增加了硬膜撕裂的可能性。任大江等[9]行后路手術治療151例老年腰椎管狹窄癥患者，術后發生硬膜囊撕裂34例，發生率為22.%。本研究發生腦脊液漏的19例中，有7例頸椎管狹窄，占比36.8%，顯著高于無腦脊液漏組的25.1%（x2=12.903,P=0.000）。

腦脊液漏也多見于韌帶骨化患者手術中，發生率為4.3%-32%。本研究中，發生腦脊液漏的19例有9例存在后縱韌帶骨化（47.4%），其占比顯著高于無腦脊液漏組的25.4%（74/291），差異有統計學意義（x2=6.681,P=0.009）。分析其原因，骨化的韌帶組織可引起相應部位的硬脊膜受壓、變薄，甚至與硬膜粘連、融合成一體。此類患者行前路手術時，咬骨鉗去除骨化的后縱韌帶難度增加，甚至因硬脊膜粘連、融合等改變，導致其撕裂，發生腦脊液漏。同理，存在硬脊膜粘連者，由于其周圍組織剝離困難，在操作過程中極易發生硬膜撕破；若需要咬除硬膜周圍的韌帶和其他組織，稍有不慎亦可咬破硬膜。在頸椎后路手術中，無論是單開門或雙開門擴大成形術，由于硬脊膜粘連的存在，掀起椎板時均可牽拉硬脊膜、導致其撕裂，發生腦脊液漏。

[2]馬良,盛偉斌,鄧強,等.頸椎術后腦脊液漏治療：不同引流方法比較[J].中國組織工程研究,2013,(48):8413-8418.

[3]崔華民,楊利軍,趙彬,等.創傷性腦脊液漏的診斷和治療[J].河北醫藥,2014,(2):269-270.

[4]Nandyala SV,Elboghdady IM,Marquezlara A,et al.Cost analysis of incidental durotomy in spine surgery[J].Spine,2014,39(17):1042-1051.

[5]Fengbin Y,Xinyuan L,Xiaowei L,et al.Management and outcomes of cerebrospinal fluid leak associated with anterior decompression for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament with or without dural ossification[J].J Spinal Disord Tech,2015,28(11):1664-1668.

[7]陳捷,汪光曄,黃文俊,等.胸椎退行性病變減壓術后腦脊液漏危險因素分析及護理研究[J].護士進修雜志,2017,32(7):597-600.

[8]唐六一,胡豇,張耀明,等.脊柱手術并發腦脊液漏的原因和治療方式[J].實用醫院臨床雜志,2008,5(5):67-68.

[9]Lee SE,Chung CK,Jahng TA,et al.Dural tear and resultant cerebrospinal fluid leaks after cervical spinal trauma[J].Eur Spine J,2014,23(8):1772-1776.

[11]王占國.術區持續引流至切口愈合時拔管縫合管口治療脊柱骨折伴硬脊膜損傷術后腦脊液漏研究[J].實用手外科雜志,2017,31(1):88-90,94.

[12]任大江,張興勝,張志成,等.老年腰椎管狹窄癥患者術中硬膜囊撕裂位置的分析[J].解放軍醫藥雜志,2014,(10):9-11.