單側與雙側內固定MIS-TLIF手術治療腰椎退行性疾病的療效對比分析

房學武,趙代杰,林巋然

（河南省平頂山市第一人民醫院骨外二科，創傷骨科 467000）

經椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbarinterbod yfusion,TLIF)是腰椎退行性疾病的經典手術方案，近年來，隨著微創技術的發展，借助于可擴張通道下開展微創TLIF手術（MIS-TLIF）已日趨成熟，本研究回顧性分析了自2014-03-2015-03采用MIS-TLIF手術治療的71例腰椎退行性疾病患者，其中予以單側椎弓根釘內固定33例，雙側固定38例，現對兩種內固定方式進行分組對比研究，以觀察單側固定的可行性。具體內容報告如下。

1 臨床資料

2014-03-2015-03，共收治71例腰椎退行性疾病患者，均予以MIS-TLIF手術治療，依據其椎弓根內固定方式的不同，將其分為兩組：其中，予以單側椎弓根釘內固定33例，作為單側組；雙側椎弓根釘內固定38例，作為雙側組。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、病程、疾病類型、手術節段分布、術前VAS評分、ODI指數等一般資料如表1所示，上述項目均無組間統計學差異（P>0.05），有可比條件。

表1 兩組MIS-TLIF手術患者的一般資料比較

1.2 手術方法

單側組：患者全麻，俯臥位，腹部懸空，經C臂機透視定位手術節段，并于減壓側椎弓根的體表投影點作標記。安裝好工作套管的自由臂后，沿標記處作3-4 cm的縱切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將多裂肌與最長肌肌間隙作鈍性分離直至關節突關節位置，將殘余軟組織剝離后，依次置入擴張套筒并撐開，建立Quadrant通道并調整其位置良好后，連接冷光源。將術野清理并嚴密止血后，切除其上位椎體的下關節突、下位椎體的上關節突以及部分椎板結構，將黃韌帶去除，硬膜囊及神經根予以遮擋保護，經椎間孔將退變的椎間盤組織和上下軟骨終板切除，將術中切除的骨組織修剪成骨粒植入椎間隙，并選擇1枚合適的Cage融合器填滿骨粒后置入椎間隙。于手術側的上、下椎體椎弓根各擰入1枚螺釘，透視見螺釘位置良好，將預彎的連桿連接于上、下椎弓根螺釘上，適度加壓后擰緊螺帽。再次透視見內固定及融合器位置良好（圖1a-d），取出擴張通道，沖洗傷口，置負壓引流管，縫合切口，術畢。

圖1 L4-5椎間盤突出患者行單側MIS-TLIF手術前后影像學圖片 1a、b:術前X線片及CT；1c、d:術后X線片及CT

雙側組：完成上述的融合器置入及手術側內固定操作后，于對側經皮置入椎弓根釘與連接棒，適當加壓并擰緊釘棒，C臂機透視確認內固定位置良好，沖洗切口，置負壓引流管，縫合切口，術畢。

所有患者術后2 d內均予以抗生素靜脈滴注預防感染，同時予以神經營養藥物和止痛等對癥處理。術后7 d可在腰圍保護下下床活動，3個月內避免負重和過度彎腰等活動。

1.3 療效觀察

（1）統計兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等圍手術期指標；（2）對所有患者隨訪2年以上，于術前、術后3個月和末次隨訪時觀察其VAS評分、ODI指數；（3）隨訪期間予以X線片檢查，觀察其椎間骨性融合情況；（4）統計兩組并發癥發生情況。

1.4 數據分析

所有數據以SPSS 19.0軟件進行處理。其中計數資料對比采用x2檢驗，計量資料符合正態分布者，以(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后均獲得2年以上隨訪，隨訪時間為26-37個月、平均29.1個月。對兩組患者圍手術期和手術前后的相關指標進行統計對比，具體如表2-4所示。

2.1 圍手術期指標

由表2可見，與雙側組相比，單側組手術時間和住院時間更短，術中出血量更少，上述差異均有統計學意義（均為P<0.05）。

表2 兩組患者行MIS-TLIF手術的圍手術期指標對比

2.2 VAS評分、ODI指數

兩組患者術后3個月和末次隨訪時，其VAS評分和ODI指數均顯著低于術前（P<0.05）。兩項指標的組間對比，術前、術后3個月和末次隨訪時均未見顯著性差異（P>0.05），見表3-4所示。

表3 兩組患者行MIS-TLIF手術前后的VAS評分對比

表4 兩組患者行MIS-TLIF手術前后的ODI指數對比

2.3 椎間融合和并發癥情況

術后9個月時，單側組33例中，有3例未融合，融合率為90.9%；雙側組38例中，有2例未融合，融合率為94.7%，兩組差異無統計學意義（x2=1.081,P>0.05）。截止術后12個月時，兩組手術椎體均獲得椎間融合。

所有患者術中均未見感染、神經損傷等并發癥，其中雙側組有3例出現腦脊液漏，其中2例術中修補、1例保守治療后好轉。術后3個月時，單側組2例、雙側組1例發生Cage輕度移位，但均未引起神經癥狀，未予特殊處理。兩組并發癥發生率相比，單側組為6.1%，與雙側組的10.5%無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

傳統TLIF手術一般采用雙側椎弓根釘內固定，以期提堅強固定、保障椎間融合效果。但雙側置釘的堅強固定亦有其弊端，例如，較多的應力遮擋導致融合椎體骨量流失、出現骨質疏松，椎間植骨易吸收，同時還有加速鄰近節段退變之虞。為此，學者們嘗試采用單側TLIF技術解決上述問題。Goel等[1]進行的生物力學實驗證實，雙側TLIF可減少70%的腰椎活動度，而單側TLIF可減少40%，因此認為單側TLIF手術可減少術后的應力遮擋。同時有學者認為，僅予以單側內固定后，植骨區可保留適當的應力作用，有利于加速椎間骨融合過程[2]。但單側椎弓根釘固定能否提供足夠的生物力學支撐，學者們爭議較多。其中，Slucky等[3]指出，單側固定的剛度有所降低，對脊柱旋轉運動時的穩定性維持較差，可能會引起融合器下沉、移位等問題。但何蔚等[4]則進行的尸體標本生物力學研究發現，單側與雙側固定在脊柱前屈、后伸、側彎和扭轉等方向的穩定性均較為相近（P>0.05），認為單側固定亦可提供足夠的剛度。譚健等[5]在傳統TLIF技術中應用單側椎弓根釘內固定，也取得較好的效果。

為了進一步探討單側固定在MIS-TLIF手術中的臨床效果，本研究進行了回顧性分組對比研究，結果證實，單側組在術后VAS評分、ODI指數的改善效果方面，以及椎間融合率、并發癥方面，均與雙側組無顯著性差異（P>0.05），提示單側MIS-TLIF手術亦可取得可靠的療效，椎間融合率高，且并未增加并發癥發生率。但與雙側MIS-TLIF手術相比，單側組的手術時間和住院時間更短、術中出血量更少（P<0.05），提示該術式的創傷更小，且有利于患者的早日康復。鄒海波等[6]進行的分組對比研究也證實，單側MIS-TLIF手術后并未增加椎弓根釘斷裂、松動或Cage移位等并發癥發生率。高中洋等[7]進行了一項MIS-TLIF手術單側與雙側內固定治療的循證醫學Meta分析，共納入9篇文獻、451例患者，結果亦證實，單側MIS-TLIF手術在VAS評分、ODI指數改善方面，以及椎間融合率、并發癥發生率方面，均與雙側組一致（P>0.05），但其手術時間和術中出血量均顯著降低（P<0.05），該結論與本研究結果相似。

筆者總結單側MIS-TLIF手術的優勢，認為有以下方面：（1）僅單側釘棒固定，較雙側MIS-TLIF手術減少了一半耗材，降低了患者的醫療負擔；（2）由于僅行手術側固定，并未破壞對側關節突和韌帶組織等穩定性結構，且在一定程度上降低了應力遮擋和融合節段的內固定強度，有利于減少對鄰近節段退變的影響；（3）降低了術中出血量，縮短了住院時間，微創優勢更為明顯，有利于患者早日康復。

[1]Goel VK,Lim TH,Gwon J,et al.Effects of rigidity of an internal fixation device:a comprehensive biomechanical investigation[J].Spine,1991,16(3 Suppl):155-161.

[2]Grelat M,Zairi F,Quidet M,et al.Assessment of the surgeon radiation exposure during a minimally invasive TLIF:Comparison between fluoroscopy and O-arm system[J].Neuro-Chirurgie,2015,61(4):255-259.

[3]Slucky AV,Brodke DS,Bachus KN,et al.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion:a biomechanical analysis[J].Spine J,2006,6(1):78-85.

[4]何蔚,張樺,何海龍,等.腰椎單側及雙側椎弓根螺釘固定椎間融合器的生物力學研究[J].解放軍醫學雜志,2009(4):405-408.

[5]譚健,李平元,歐軍,等.單側椎弓根螺釘固定聯合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志,2015,21(1):5-8.

[6]鄒海波,繩厚福,李中實,等.微創TLIF單側或雙側固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,(12):1086-1091.

[7]高中洋,秦杰,康健,等.MIS-TLIF術單側與雙側內固定臨床效果比較的Meta分析[J].中國骨傷,2016,29(10):954-962.