徒手顱骨固定法聯合頸托制動在頸椎損傷院前急救的臨床研究

龔俊，馬菊，胡海波

（湖北省襄陽市中心醫院骨二科，湖北 襄陽 441000）

外傷性頸椎損傷是臨床上較為常見的急診科疾病之一，嚴重者可導致癱瘓、甚至死亡的發生，嚴重影響患者的身體健康和生命安全[1]。目前，院前急救是外傷性頸椎損傷救治中重要的一環。本研究于院前急救中通過給予患者徒手顱骨固定法聯合頸托制動干預，探討其對患者生命體征、救治預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014-01-2016-02期間我院確診治療的頸椎損傷患者160例，據院前急救方法分為固定制動組（n=85例）和常規組（n=75例），固定制動組：男56例，女39例，依據致傷原因分為交通傷29例，高空墜落傷18例，運動碰撞傷38例，年齡20-68歲，平均年齡（48.21±11.54）歲，其中有 9例合并糖尿病，10例合并高血壓，院前格拉斯哥昏迷評分（GCS）4-11分，平均 GCS得分（6.,79±1.42）分，傷后至入院時間38-489 min，平均時間（128.41±23.01）min，常規組：男45例，女30例，依據致傷原因分為交通傷28例，高空墜落傷15例，運動碰撞傷32例，年齡 19-70歲，平均年齡（47.52±11.36）歲，其中有 7例合并糖尿病，9例合并高血壓，院前GCS評分4-11分，平均 GCS得分（6.83±1.47）分，傷后至入院時間 41-482 min，平均時間（131.27±23.43）min。

兩組患者在性別、致傷原因、年齡、合并癥、院前GCS評分、傷后至入院時間等資料上比較無顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 院前急救 固定制動組患者給予徒手顱骨固定法聯合頸托制動干預，即到達現場后先進行生命體征觀察、監測和評估，對神志清楚的患者詢問頸部疼痛情況并配合檢查四肢肌力及病理反射征來評估病情，對昏迷患者用手捏其四肢肌肉并配合檢查四肢肌力及病理反射征來評估病情，同時盡快用紗布包裹食指以向外摳掏方式對口腔及鼻腔的分泌物進行及時清除，對牙關緊閉者捏其兩側頹肌或用開口器用力撬開口腔后再清除，完畢后醫護人員取仰臥位托起患者下頜并打開口腔并由麻醉醫師持喉鏡自右口角放人口腔并觀察氣道，將舌推向左邊并執合適患者的氣管導管（7.0、7.5、8.0號一次性氣管插管，海寧市綠健醫療用品有限公司，浙食藥監械 (準)字2009第2660033號）后端自右口角進入口腔行常規插管（經聲門插入氣管約22 cm）并固定、接呼吸機人工通氣，同時通過靜留置針肘靜脈方式快速建立有效的靜脈通道，對患者舒張壓>120 mm Hg、收縮壓>220 mm Hg時選用緩和降壓藥，對明顯煩躁不安或持續抽搐的患者給予10 mg地西泮（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31021864，2 ml:10 mg）注射，及時按醫囑靜脈滴注20%甘露醇（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字 H20033747，250 ml:50 g）250 ml以減輕細胞水腫作用，完畢后將頸托（杭州方祥醫療器械有限公司，浙杭食藥監械 (準)字2014第1260081號，通用號）柔軟的一面朝內并沿頸部自然彎曲，調節至適合其頸部大小，再用尼龍粘扣連接并在中立位上將頭部偏向一側，完畢后進行徒手顱骨固定法干預，即醫護人員立于患者頭側托住頭部、保持中立位，雙前臂自患者兩側腋下向前伸出，兩肘置于腋下并夾緊雙肩、屈肘向上，掌跟部于頸托兩側夾緊和雙手拇指置于頸后，其余四指向前自然分開作向上呈托舉樣進行頭、頸、肩部固定，同時以醫生前胸作為支撐，向前頂住患者脊背部，保持患者頭、頸、背部呈一縱軸樣，然后轉運至擔架平車后固定整個身體，尤其是軀干部分，并鎖定擔架平車和轉運至急救車、醫院等，盡量在保持頸部平穩狀態下進行轉運；常規組患者給予常規院前急救干預，操作和流程均同固定制動組，但不給予頸托制動和徒手顱骨固定法干預，即于轉運前醫護人員立于患者頭側托住頭部、保持中立位，沿身體縱軸略加牽引并進行常規固定，使頭部與軀干保持成一直線后，盡量在保持頸部平穩狀態下進行轉運至擔架平車后鎖定、轉運至急救車、醫院等。

1.2.2 指標觀察和標準[2-3]所有患者通過電話、復診等方式進行為期6個月的隨訪，于急救前、救治6個月后采用KPS量表評估生存質量，統計分析所有患者T0、T1、T2、T3時刻的HR和MAP水平及癱瘓、院內死亡、生存質量情況，其中KPS量表總得分為100分，得分越高表示生存質量越良好，0分為死亡，100分為正常。

1.3 統計學數據處理 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，對計數資料比較采用x2檢驗，對計量資料采用t檢驗，在P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者院前急救過程中HR水平比較

T0時刻，固定制動組和常規組患者HR水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動組患者T1、T2、T3時刻的HR水平明顯低于常規組，有顯著性差異（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者院前急救過程中H水平比較（次/min）

2.2 兩組患者院前急救過程中MAP水平比較

T0時刻，固定制動組和常規組患者MAP水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動組患者T1、T2、T3時刻的MAP水平明顯低于常規組，有顯著性差異（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組患者癱瘓、院內死亡、生存質量情況比較

干預前，固定制動組和常規組患者MAP水平基本相同，比較無顯著差異（P>0.05），固定制動組患者癱瘓、院內死亡發生率明顯低于常規組，前者KPS得分明顯高于后者，有顯著性差異（P<0.05），見表3。

表2 兩組患者院前急救過程中MAP水平比較（mmHg）

表3 兩組患者癱瘓、院內死亡、生存質量情況比較

3 討論

院前急救是外傷性頸椎損傷患者到達醫院前的醫療急救和快速轉運的一個救治環節，由于多數患者傷情較為嚴重且復雜，在此過程中保持機體的生命體征平穩和避免轉運過程中的二次傷害可有利于為送院后的救治創造良好的治療條件，進而提高患者的救治效果和改善患者的預后水平[4-5]。而等研究表明[6-8]，頸托是一種臨床上常用輔助治療頸椎病的器械，具有制動和保護頸椎的作用，可有效穩定機體的頸椎部位。

對此，本研究于院前急救中通過給予患者徒手顱骨固定法聯合頸托制動干預，發現固定制動組患者T1、T2、T3時刻的HR和MAP水平明顯低于常規組，固定制動組患者癱瘓、院內死亡發生率明顯低于常規組，前者KPS得分明顯高于后者，表明徒手顱骨固定法聯合頸托制動干預可有效改善患者院前急救過程中的生命體征狀態。這可能是由于在院前急救過程中，氣管插管通氣、建立靜脈通道給藥、常規保持頸部平穩狀態下固定等操作，雖可有效維持患者HR、MAP等生命體征的穩定，并在一定程度上穩定受傷的頸椎，但轉運過程中易因晃、顛簸、震動、傾斜等加重病情，導致生命體征不穩定，或有部分患者易因嘔吐、躁動等傷后不良反應導致頸椎運動幅度過大而導致頸髓二次損傷，進而增加后續救治難度和效果，甚至導致救治后癱瘓的發生，嚴重者可導致死亡的發生。而于本研究頸托制動聯合徒手顱骨固定法干預過程中，前者可能通過頸托的頸椎固定和保護作用，可有效穩定和制動患者損傷部位，同時在中立位上將頭部偏向一側，可有效防止患者嘔吐而忽視頸部保護，有利于避免從樓梯搬運至急救車或下車時所引起的頭部晃、顛簸、震動、躁動等情況，避免上述情況引起患者生命體征的劇烈變化；同時后者可能通過夾緊雙肩、掌跟部于頸托兩側夾緊和雙手拇指置于頸后、托舉樣進行頭、頸、肩部固定等操作，可有效加強對患者頭、頸、肩部的固定和穩定，進一步保持受傷頸部的平穩，進而保護頸椎而避免院前急救轉運過程中多種因素所致的頸髓二次損傷，使患者可盡可能地處于一個較為平穩的狀態，為送院后的救治創造良好的治療條件，進而降低患者救治后癱瘓、院內死亡發生的風險。此外，本研究所用到的頸托、固定方法等均簡單、經濟、實用，易在現實生活中取得或經簡單培訓教導后均可有效掌握，提示其易于在院前急救中實施。

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