鈦板法及錨定法行單開門椎板成形術治療頸脊髓壓迫的效果比較

馬騰駿，趙丹華，于海星

（山東省巨野縣人民醫院骨一科，山東 巨野 274900）

頸后路單開門椎板成形術（expansive open-door laminoplasty,EOLP）是治療頸脊髓壓迫癥的有效方法，其主要通過擴大椎管容積實現解除脊髓壓迫，其中錨定法EOLP是傳統EOLP的改良術式，屬于鋼性固定技術；鈦板法EOLP是近年來逐漸發展起來的微型固定技術[1]。本研究探討上述兩種EOLP治療頸脊髓壓迫癥的有效性、安全性及對“關門”現象發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②臨床表現髓性癥狀或根性癥狀的頸脊髓壓迫患者，出現頸段脊髓受損表現（如肌張力增高、病理反射陽性等），X線片提示椎體后緣骨質增生、椎管矢狀徑狹窄、退行性變，CT或MRI可見頸髓受壓表現；③保守治療≥3個月無效；④手術節段≥3個，實施EOLP手術治療。排除標準：①明確頸椎連續后縱韌帶骨化、明顯的頸椎不穩定及神經根型頸椎病；②合并骨關節炎、強直性脊柱炎、脊柱或脊髓性炎癥；③頸椎先天畸形、外傷、腫瘤、感染或嚴重骨質疏松癥、繼發性粘連性蛛網膜炎、多發性末梢神經炎；④既往頸椎手術史。

1.2 臨床資料 抽取我院2015-09-2016-10期間就診的74例頸脊髓壓迫癥患者，按就診順序編號，然后采用隨機數字表格法分為鈦板法組和錨定法組各37例。鈦板法組男20例，女17例，年齡36～65（50.22±7.41）歲，術后隨訪 12～25（19.03±3.21）個月，手術節段分布：C3-614例，C3-723例；錨定法組男22例，女 15 例，年齡 34～64（51.55±8.37）歲，術后隨訪12～25（19.89±4.63）個月，手術節段分布：C3-615 例，C3-722例。兩組上述基線資料比較無統計學意義（P＞0.05），可比性充分。

1.3 手術方法 手術均由同一組手術醫生完成。所有患者均應用全麻，取俯臥位，取頸后正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織后分離椎旁肌肉，使減壓節段棘突、椎板、兩側關節突完全顯露，棘突根部打孔，采用高速氣動磨鉆將癥狀偏輕一側椎板與關節突交界處單層骨皮質磨除（注意保留內板），將癥狀偏重的一側椎板全層磨開，依次將手術節段上、下位椎板與相鄰未開門椎板間黃韌帶剪開。①錨定法組：于頸椎關節突側塊中點偏內1 mm處置入錨釘，將椎板由開門側向鉸鏈側掀開后，利用釘尾所帶高強度編織聚酯線一端穿過棘突孔，于鉸鏈側植入約2 g自體骨，收緊聚酯線并打結，使椎板保持在約45°；留各椎板間的黃韌帶和棘突間韌帶的完整，后路減壓節段與術前頸椎MRI顯示頸椎間盤突出節段一致，確認減壓徹底、固定可靠后，留置引流管后逐層縫合切口。②鈦板法組：將椎板由開門側向鉸鏈側掀開，開門寬度約10～14mm；不同患者Centerpiece鈦板長度以鈦板模具試模后確定，確定鈦板位置，以破骨錐在側塊上鉆2孔，兩顆螺釘（長度7 mm）將鈦板固定在側塊上；于椎板上鉆2孔（約深1～2 mm），螺釘固定。術中保留各椎板間的黃韌帶和棘突間韌帶的完整，后路減壓節段與術前頸椎MRI顯示頸椎間盤突出節段一致，確認減壓徹底、固定可靠，留置引流管后逐層縫合切口。兩組患者術后均常規應用神經營養藥物、脫水劑及激素類藥；術后24～48 h拔除引流；術后5 d下床，術后12 d頸后切口拆線，頸部圍領固定30～40 d。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組手術一般情況；（2）術后6個月、1年參考日本骨科協會評分（JOA）評估臨床療效；JOA評分改善率（%）=（[術后評分-術前評分）（/17-術前評分）]×100%。（3）術前、術后6個月軸性癥狀采用日本慶應大學整形外科12分法評估，評分越高癥狀越嚴重。（4）影像學評估：通過術前、術后6個月頸椎CT觀察頸椎單開門角度（椎管內關節突前側、椎弓根連接處連線與椎管內門軸頂點及“開門側”門緣頂點連線的夾角[2）]，頸椎MRI測量椎管前后徑（椎板前側邊緣最前點至椎體后緣最后點的距離[5]）及椎管擴大率（術后椎管前后徑與術前椎管前后徑差值與術前椎管前后徑的比值[3）]。（5）統計兩組術后1年內“關門”現象發生率。

1.5 統計學方法 選用統計學軟件SPSS 19.0分析，計數資料采取率（%）表示，組間對比進行X2檢驗；計量資料采取（±s）表示，組間對比進行t值檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 鈦板法組手術時間明顯較錨定法組長（P＜0.05），兩組術中出血量及并發癥比較無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組兩組手術一般情況比較（±s,n）

表1 兩組兩組手術一般情況比較（±s,n）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml） 并發癥（%）錨定法組（n=37） 115.59±10.49 219.40±29.60 6（16.22）鈦板法組（n=37） 122.47±13.18 223.95±32.74 4（10.81）t/x2 2.484 0.627 0.463 P 0.015 0.533 0.496

2.2 比較兩組手術療效 兩組術前、術后1周、術后1年JOA評分及術后1周JOA評分改善率比較無統計學意義（P＞0.05），但鈦板法組術后1年JOA評分改善率明顯較錨定法組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術療效比較（±s）

表2 兩組手術療效比較（±s）

注：與同組術前比較，▲P＜0.05；與錨定法組比較，△P＜0.05。

組別 時間 JOA評分（分） JOA評分改善率（%）錨定法組（n=37）術前 8.36±1.71 -術后1周 13.22±1.26▲ 53.31±5.57術后1年 14.93±1.51▲ 69.43±6.11鈦板法組（n=37）術前 8.32±1.65 -術后1周 13.74±1.17▲ 55.27±7.28術后1年 15.76±1.87▲ 75.36±8.11△

2.3 比較兩組軸性癥狀改善效果 兩組術前各項前軸性癥狀評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后6個月前軸性癥狀均明顯改善，但鈦板法組術后6個月頸后部疼痛、頸后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬評分均顯著低于錨定法組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組軸性癥狀改善頸后部僵硬

2.4 鈦板法組術后6個月開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴大率顯著大于錨定法組（P＜0.05）。見表4，圖 1。

表4 兩組開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴大率比較

圖1 錨定法組、鈦板法組術后椎板開門角度測量示例

2.5 鈦板法組術后1年內“關門”現象發生率為2.70%（1/37），顯著低于錨定法組的 21.62%（8/37）（x2=6.198，P＜0.05）。

3 討論

臨床上多建議采取頸后路手術治療頸脊髓壓迫癥，目前以EOLP開展最為廣泛，其具有脊髓減壓完全，脊柱結構穩定性好，可極大減少頸椎不穩、后凸畸形及瘢痕增生等并發癥的優點。然而，EOLP術中為了更好的維持開門角度，需通過絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側”的椎旁肌或小關節囊上以保證脊髓充分減壓，但因頸部活動而產生的縫線對周圍軟組織的切割、椎板的彈性回縮力、“門軸側”未牢固骨性愈合可導致部分病例掀起的椎板原位還納，出現“關門”現象，從而可引起頸椎管再狹窄，影響手術遠期療效[4]。

應用錨定法或鈦板法行EOLP是治療頸脊髓壓迫癥的常用術式，前者術式將帶線螺釘置入側塊中點，絲線懸吊于相應節段棘突，手術過程較傳統絲線懸吊法EOLP減少了手術對頸椎后部結構的創傷，可有效降低了相關并發癥的發生率，但臨床報道通過術后隨訪發現，大量患者仍存在“關門”現象，嚴重影響術后遠期療效[5]。而后者術式在掀開的椎板空間應用微型鈦板進行橋接，在開門側達到剛性支撐以獲得脊柱后方結構的穩定性，內固定更牢靠、可有效防止“關門”現象發生，且鈦板具有良好的強度及生物相容性，可長期維持椎板開門狀態，利于鉸鏈側植骨融合，從而可有效緩解神經癥狀[6]。

本研究結果顯示，鈦板法組手術時間明顯較錨定法組長，兩組術前軸性癥狀、術中出血量、并發癥，術前、術后1周、術后1年JOA及術后1周JOA評分改善率比較比較無顯著性，但鈦板法組術后1年JOA評分改善率明顯較錨定法組高，術后6個月前軸性癥狀均明顯改善，但鈦板法組術后6個月頸后部疼痛、頸后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬評分均顯著低于錨定法組。提示與錨定法相比，采用鈦板法行EOLP治療頸脊髓壓迫癥雖然延長了手術時間，但手術效果更好，可顯著改善患者軸性癥狀。與李濤[7]等等的觀點一致。在影像學評估方面，鈦板法組術后6個月開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴大率顯著大于錨定法組，且術后1年內“關門”現象發生率為2.70%，顯著低于錨定法組的21.62%，表明鈦板法行EOLP對于維持椎板開門角度及椎管擴大的作用更佳，從而可有效減少“關門”現象發生。與萬軍[8]的分析九輪具有吻合。一方面與錨定法組患者術后瘢痕收縮、棘突側絲線切割有關，另一方面主要由于應用鈦板在開門側支撐固定，可使術后椎板在頸椎伸屈和旋轉的過程中應力大幅度減少；同時，鈦板法組可將硬膜囊完全保護在椎管內，從而避免術后因瘢痕增生而造成的脊髓再壓迫。因此，我們認為鈦板法行EOLP是一種治療頸脊髓壓迫癥的安全、有效的方法，且能夠有效避免“關門”現象的發生。

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[2]Lee DH,Park SA,Kim NH,et al.Laminar closure after classic Hirabayashi open-door laminoplasty[J].Spine,2012,36(25):e1634.

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[4]林定坤,陳樹東,陳博來,等.仰臥前屈拔伸牽引法治療無癥狀退變性伴鉗夾型頸脊髓壓迫的神經根型頸椎病的效果 [J].廣東醫學,2015,36(17):2686-2689.

[5]Braly B A,Lunardini D,Cornett C,et al.Operative treatment of cervical myelopathy:cervical laminoplasty[J].Adv Orthop,2012,2012(2):508534.

[6]曾云,熊敏,余化龍,等.微型鋼板與錨定法在單開門頸椎管擴大成形術中應用的對比研究[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(8):946-950.

[7]李濤,劉少軍,王微慎,等.錨定法與微型鈦板固定法頸后路單開門椎管擴大成形術后老年患者軸性癥狀對比研究[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):491-494.

[8]萬軍,張海森,張宇,等.比較單開門頸椎椎板成形術中錨定法與鈦板固定對預防椎板關閉的效果[J].中華骨科雜志,2013,33(10):977-983.