三種微創術式治療骨質疏松性椎體骨折的臨床療效及技術特點分析

王永才 ，孫海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，孫中政 ，袁超

（1.濰坊醫學院，山東濰坊261021；2.北大醫療魯中醫院，山東淄博255400）

目前骨質疏松性脊柱骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發病率逐年增加[1]，Confidence椎體成形術及經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為一項成熟的微創技術，被廣泛應用于骨質疏松性椎體骨折的治療。隨著技術的進展，Hicren椎體成形術（percutaneous hicren vertebroplasty，PCVP，也稱為彎角成形術）出現并逐漸被應用于OVCF的治療中。為探究PCVP、Confidence椎體成形術、PKP三種微創術式治療OVCF的臨床療效及技術特點，筆者對2015-12-2016-10月采用上述三種術式治療骨質疏松性椎體骨折的45例患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的患者共45例，根據手術方式分為三組，A組為行PCVP治療組，B組為行Confidence椎體成形治療組，C組為行PKP治療組，每組15例。統計45例患者年齡、性別、骨折椎體等經統計分析后顯示P＞0.05均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者術前均給予體位復位，均在C行臂下透視確定傷椎、定位穿刺部位、監控穿刺及骨水泥注入的過程。常規消毒后，穿刺部位均給予局部浸潤麻醉至小關節外緣。PCVP手術方法：采用單側椎弓根入路，應用骨穿針（外徑3.7 mm）在C形臂檢測下，穿刺進入椎體后壁深約3～5 mm，拔出針芯，工作通道建立；經工作通道將輸送管道及襯心正確放入，透視正位相位越過椎體中線，側位相位于椎體中前1/3～1/4處，取出襯心。在骨水泥填充器內調配PMMA骨水泥，調配好骨水泥后，將骨水泥填充器與輸送套管相連。骨水泥調配好2～3 min后，開始注入骨水泥，在注入骨水泥的過程中，根據輸送套管上的刻度線，逐級回撤分點填充，待骨水泥硬化后再拔出穿刺針管。見圖1。

圖1 女性患者，63歲，扭傷致腰4骨質疏松性骨折6d入院，患者2年前因腰5骨質疏松性骨折行手術治療。圖1a術前腰椎正側位X線片顯示腰4椎體壓縮性表現椎體高度可，腰椎MRI腰4椎體呈高信號改變，提示腰4椎體為新鮮骨折。圖1b術中PCVP穿刺后透視正位相位越過椎體中線，側位相位于椎體中前1/3～1/4處。圖1c術中C臂監控下注入骨水泥的過程。圖1d患者術后復查腰椎正側位X線片提示：傷椎椎體骨水泥彌散良好。

Confidence椎體成形手術方法：使用Confidence椎體成形配套的骨穿針（外徑2.5 mm）刺入椎體前1/3處，調配好Confidence高粘度脊柱骨水泥，拔出針芯，通過專用注射器及特制液壓緩慢注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針管。PKP組手術方法：骨穿針（外徑4.2 mm）穿刺進入椎體后壁深約3～5 mm，拔出針芯，使用骨鉆鉆入椎體前1/3處。經工作通道置入球囊至椎體前部，行球囊擴張對骨折椎體終板進行復位。調配PMMA，在骨水泥處于牙膏狀時，注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針。

三種術式治療OVCF的全程中檢測血壓、血氧飽和度、心率，必要時給予吸氧。手術過程中，C形臂透視下一旦懷疑骨水泥滲漏至椎體后壁，立即停止注射。

所有患者術后使用相同方法抗骨質疏松治療；術后24小時所有患者復查X線片后，在腰圍保護下開始下地活動。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

術前患者年齡、性別構成以及椎體節數統計結果顯示P＞0.05，均無統計學意義。手術時間統計單因素方差分析顯示，三組之間總體均數比較的F檢驗統計量為7.337，P=0.002＜0.05，說明三組之間總體均數差異有統計學意義，可認為B組手術時間最短，A組次之，C組最長。（見表1）

2.2 VAS評分及ODI指數結果

術后3組患者VAS評分、ODI指數均較術前明顯下降（P＜0.05），疼痛明顯緩解日常生活功能改善顯著。術后A、B、C三組之間VAS評分、ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結合表2顯示，3組患者在術后24 h、術后3個月、術后6個月VAS評分、ODI指數兩項指標的水平均較術前有所改善，說明3種手術方式對骨質疏松性椎體骨折的治療均有效。

2.3 傷椎椎體高度變化

三組之間術前椎體高度比較，無統計學意義（P＞0.05）；A、B兩組之間術后各時間段相互比較無統計學意義（P＞0.05），A、C 兩組及 B、C 兩組術后各時間段兩兩比較有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表1 三組OVCF患者一般資料比較

表2 各組骨質疏松性椎體骨折患者手術前后VAS、ODI評分

表3 各組骨質疏松性椎體骨折患者手術前后傷椎高度

從三組術后24小時、術后3月及術后6月組內之間進行比較，可認為3種手術的效果無明顯差異。術后6個月的隨訪，A組中有1例、B組中有1例、C組中有2例患者有輕度腰背部壓痛、叩擊痛。3組患者均無切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發癥發生。

3 討論

3.1 技術安全性比較

Confidence椎體成形配套的骨穿針外徑為2.5mm，使用高粘度骨水泥。此術式應用穿刺針細，穿刺的過程中對周圍軟組織及椎弓根的破壞小。穿刺成功調和好骨水泥，拔出針芯后，即可注入骨水泥，相較于PCVP、PKP技術穿刺步驟少，透視的次數便會減少，同時對患者及手術醫師的輻射降低。高粘度骨水泥安全系數更高，Baroud等在創建的實驗模型中演示，當骨水泥注入粘度逐漸增加，其滲漏率從50%以上降至10%以下，當水泥達到高粘度時滲漏消失[2]。郭振鵬等[3]報道高粘度骨水泥可以降低滲漏及肺栓塞的發生。PCVP骨穿針外徑為3.7 mm，使用傳統PMMA，且此術式采用單側椎弓根穿刺，手術中逐級回撤分點填充，實現雙側注入骨水泥，并能增加穿刺側椎弓根強度，為傷椎提供整個生物力學支撐，能更加有效地緩解疼痛。此術式使用的骨穿針較細，同時單側穿刺減少對患者的創傷，縮短手術時間，也可減少對患者及手術醫師的輻射。但在輕度骨質疏松或局部骨質較硬的患者中，彎角要到達理想的位置較難。傳統PMMA優點彌散良好，抗壓強度大，恢復椎體強度迅速，價格相對便宜，但是PMMA靜脈滲透率及椎旁滲透率較高，這可能與PMMA所需凝固時間較長，注入椎體內后容易發生滲漏。同時細胞毒性大，聚合時放熱反應強，若進入椎管對脊髓及神經根造成不可逆的損傷，另外骨水泥也可灼傷傷椎內骨細胞，可造成延遲愈合[4]。筆者認為穿刺技術的差異、終板是否骨折及骨水泥注入時速度、壓力的控制，都對手術的安全至關重要。

3.2 手術時間比較

Confidence椎體成形手術步驟最少，在穿刺成功拔出針芯后，輸送通道即建立成功；高粘度骨水泥調和后即呈牙膏狀高粘度狀態，無液態相；所需手術時間少。高粘度骨水泥可注射時間長[12]，可適用于多節段的骨質疏松性椎體骨折。PCVP采用單側穿刺，較雙側穿刺所需時間少，穿刺成功后將輸送管道及襯心正確放入，取出襯心輸送管道建立成功，另外調和好骨水泥2～3 min后，便可在透視監控下開始注入骨水泥。但該術式單套器械適用于單節段椎體骨折患者，對于雙節段及多節段骨折患者，PCVP所需器械套數相應增加，費用增加較多。PKP通常會采用雙側穿刺，同時對傷椎穿刺成功后，使用可擴張球囊對傷椎逐個進行復位，同時調配好骨水泥，需骨水泥處于牙膏狀時才開始注入，此時會增加手術時間。該術式在用于多節段椎體骨折時，費用增加較少。本次研究對45例患者的手術時間比較，可見Confidence椎體成形手術時間最短，PCVP次之，PKP時間最長。筆者認為手術時間長短與手術方式、骨水泥不同有關外，同時與手術者穿刺技術的差異、配套器械使用熟練度有關。

3.3 椎體高度恢復比較

PKP經可擴張球囊對傷椎進行復位后，能夠有效地恢復傷椎的高度。此術式在恢復傷椎椎體高度及糾正后凸畸形上已獲得廣泛的認可[5-6]。目前關于不同術式在恢復椎體高度方面，還存在一定的爭議[7]，這需要大宗臨床資料的隨訪驗證。本研究中PCVP、Confidence椎體成形和 PKP組術后所有手術椎體的前緣高度均有不同程度的恢復，其中PKP在恢復傷椎前緣高度方面具有較明顯的優勢。但在使用球囊時應控制好球囊的壓力[8]，因為術中球囊擴張強求恢復椎體高度、糾正后凸時，有造成椎體爆裂的危險。PCVP、Confidence高粘度脊柱骨水泥兩組椎體高度的恢復可能與體位復位有關，它通過傷椎部位墊枕，繃緊前縱韌帶，使傷椎高度恢復；也可能是因為術中患者俯臥位，此時腰部過伸，同時使用穿刺針建立工作通道的過程中，術者需向下加壓，使椎體高度部分恢復。

3.4 治療OVCF手術方式的選擇

對于椎體壓縮較輕、中重度骨質疏松、骨折節段少的患者，適合選用PCVP；對于椎體壓縮較輕、傷椎椎弓根較細（或胸椎骨折）、多節段椎體骨折、骨質疏松的患者，適合選用Confidence椎體成形術；對于椎體壓縮較重合并輕度后凸畸形、多節段骨折的患者，適合選用PKP。若患者椎體壓縮嚴重、具有神經癥狀時，建議行開放性手術治療。

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[2]Baroud G,Crookshank M,Bohner M.High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty:An experimental model and study on cement leakage[J].Spine,2006,31(22):2562-2688.

[3]郭振鵬,尚暉,李小琴等.高粘度與低粘度骨水泥PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效及安全性分析.生物骨科材料與臨床研究[J].2016,13(2):17-19.

[4]黃曉楠.骨質疏松性壓縮性骨折治療:注入高粘度與低粘度骨水泥的對比[J].中國組織工程研究,2014,18(16):5-11.

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[8]董雙海,田紀偉,王雷,等.應用經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮骨折 [J].中華創傷雜志,2011,27(3):236-240.