可擴張通道下髓核摘除術聯合纖維環修復技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

胡亞寧

（石家莊市第一醫院骨一科,河北 石家莊 050031）

對于絕對臥床、牽引、理療等保守方案治療無效的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）患者，髓核摘除手術是解除神經根壓迫、改善生活質量的首選治療方法[1]。本研究嘗試在Quadrant可擴張通道行髓核摘除手術中，對破裂的纖維環進行縫合處理，經術后持續2年的隨訪觀察證實，該技術有效減少了術后復發率。現將相關資料進行整理分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2013年9月-2015年7月行Quadrant可擴張通道下髓核摘除術治療的LDH患者76例納入本研究，依據術中對纖維環的處理方式不同，將其分為兩組：縫合組39例，在髓核摘除的同時，均予以纖維環縫合處理；對照組37例，僅單純予以髓核摘除手術，纖維環破裂口不予處理。對兩組患者的性別、年齡、LDH病程和突出節段等臨床數據比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有較好的可比性，具體見表1。

表1 兩組LDH患者的臨床數據比較

1.2 選擇標準

76例患者均符合以下入選條件：①患者存在長期腰痛或伴下肢根性痛，有直腿抬高試驗陽性，經X線、CT和MRI檢查有單節段椎間盤突出，其臨床癥狀、體征與影像學檢查結果保持一致；②術前已經過3-6個月之久的嚴格保守治療，但療效不佳或反復發作；③突出節段的椎間隙高度無明顯變窄，有充足的手術空間。以下任一條件者，均不列入本研究范疇：①腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫等其他腰椎退行性疾病所致的腰腿疼痛；②擬手術節段的椎間盤組織有鈣化現象；③既往有腰椎外傷史或手術史者；④腰椎局部有結核、腫瘤等病理改變者；⑤術后隨訪時間不足2年者。

1.3 手術方法

76例患者均由我科同一組醫生完成Quadrant通道下髓核摘除手術。縫合組：經C臂機透視進行手術節段定位，患者俯臥，腹部墊空，以突出間隙為中心取后正中縱切口約2.1 cm左右，沿導針置入逐層擴張管并建立工作通道，連接冷光源。在直視下顯露上位椎板下部與其尾側的椎板間隙和黃韌帶，酌情咬除上位椎板下緣、關節突內側部分骨質，將黃韌帶剝離并咬除，暴露神經根和部分硬膜囊。牽開神經根，顯露椎間盤組織，將纖維環切開。纖維環切開時，注意橫行與椎間隙平行方向切開，并注意對周圍軟組織的保護，以利于髓核摘除后的纖維環縫合操作。將突出和松動的髓核組織鉗取干凈，若同時合并神經根通道狹窄，則對神經根予以松解。采用一次性纖維環縫合器（北京2020醫療科技有限公司生產）進行纖維環縫合，具體的縫合步驟見示意圖1a-d。術中注意，若纖維環破裂口的方向不規則或裂口過大，不應勉強縫合，應放棄之。手術完畢后，沖洗切口并止血，置引流條1根，縫合切口，術畢。對照組的手術過程與縫合組一致，術中不做纖維環縫合處理。

所有患者術前30 min與術后24 h內均予以靜脈滴注抗生素預防感染，術后2 d可酌情拔除引流條，并開始直腿抬高練習，術后3 d可在腰圍保護下下床活動。

圖1 一次性纖維環縫合器的操作步驟 a:縫合器鷹吻的彎針自一側纖維環破口穿入；b:縫合器的鷹吻自纖維環破口內側相吻合，并通過旋轉綠色按鈕進行第一次打結；c:第一次打結并推進至切口處；d:再次打結、縫合完成后的示意圖

1.4 療效觀察

所有患者術后均隨訪至2年以上，以2年為統一的隨訪截止時間。對兩組患者的圍手術期指標、手術前后的療效指標和隨訪期間的復發情況進行比較。其中，圍手術期指標包括手術時間、術中出血量；療效指標：疼痛改善情況采用VAS評分進行評價，術后日常生活功能改善情況采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)進行評價。

LDH復發的判定依據：患者術后半年以內，腰腿痛癥狀和日常生活功能均獲顯著改善，但其后再次發作，且經CT或MRI等影像學檢查，證實為原手術節段的殘余髓核組織再次突出所致，并排除外傷或其他病變原因所致的腰腿痛癥狀。

1.5 數據分析

所有數據均采用SPSS 16.0中文版統計學軟件進行處理，其中計量資料的手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的組間對比采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者均順利完成髓核摘除手術，術中均未出現神經根損傷、硬膜囊撕裂等嚴重并發癥，與對照組相比，縫合組患者雖然手術時間略長于對照組、術中出血量亦稍多于對照組，但組間差異并無統計學意義（P>0.05），見表2，提示術中予以纖維環縫合并未顯著增加手術時間和術中出血量。

表2 兩組LDH患者的手術情況比較

2.2 療效比較

與術前相比，兩組患者術后3個月和2年時的VAS評分、ODI指數均獲得顯著改善（P<0.05）；組間相比，無論術前或術后各時間段，兩項指標的差異均無統計學意義（P>0.05），見表3-4，提示纖維環縫合技術對手術療效并無顯著影響。

表3 兩組LDH患者的VAS評分比較

表4 兩組LDH患者的ODI指數對比

2.3 術后復發情況

隨訪至術后2年時，縫合組2例腰腿痛復發（5.13%），經絕對臥床、牽引等保守治療后好轉；對照組5例再次復發（13.51%），其中3例經保守治療后康復，另2例行經皮椎間孔鏡技術再次手術后康復。兩組的復發率對比，縫合組顯著低于對照組，差異有統計學意義（x2=4.155；P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著脊柱微創手術的迅猛發展，傳統的椎板切除或椎板開窗式髓核摘除手術逐漸被微創手術所取代[2-4]，Quadrant通道可在直視下進行手術，其各項器械的操作習慣與傳統手術均較為接近，使其操作難度明顯降低，本研究的76例LDH患者采用Quadrant通道下髓核摘除手術治療，術后患者的VAS評分和ODI指數均顯著下降，經2年以上隨訪，取得了較好療效。

但無論是傳統開放手術抑或上述微創髓核摘除術式，較多的文獻報道證實，術后約有5%-19%的患者會再次復發[5]，本研究的對照組37例中，有5例再次復發，復發率為13.51%，與文獻報道相近。關于其原因，一般認為與術中突出的髓核摘除不徹底、術后椎間孔變窄、未解除側隱窩狹窄或小關節突增生等有關。但目前普遍認為，殘留的髓核組織再次經纖維環破裂口突出導致神經根受壓，是術后復發的主要因素。本研究中，縫合組2例、對照組5例再次復發者，均經CT、MRI檢查證實為殘留髓核突出所致。國外學者Carrage等[6]研究指出，術后復發與否在較大程度上取決于纖維環完整性，因纖維環切口或破裂口的殘留，可導致殘留髓核經破裂口再次突出；Heuer等[7]亦認為，將纖維環破裂口僅予以單針簡單縫合即可顯著降低術后復發的概率。本研究的縫合組39例于髓核摘除操作完成后，即采用一次性纖維環縫合器予以縫合，術后隨訪2年期間，僅2例復發（5.13%），其復發率顯著低于對照組（P<0.05），證實了纖維環縫合技術可有效預防術后復發。國外Bailey等人[8]于2013年的一篇報道中，進行了一項多大750例患者的多中心RCT研究，隨訪2年發現：與未縫合組相比，纖維環縫合組的再手術率顯著降低了45%，該結論與本研究亦保持一致。

本研究所采用的一次性纖維環縫合器，系為國產器械，其采用特有的鷹吻設計（見圖1），首先將鷹吻的彎針自纖維環破裂口約2 mm處刺入，直針則垂直自破裂口的另一邊刺入后，鷹吻的彎針與直針于纖維環內側自動吻合，術中旋轉綠色滑輪即可實現盲視下打結過程，與臨床使用的代替品FASTFIX縫合器相比，其操作極為簡便。本研究中，縫合組的手術時間雖然略長于對照組，但組間差異并無統計學意義（P>0.05），亦證實了這一點。但術中應注意，對于以下人群不應勉強作縫合處理：①伴有椎間盤鈣化者；②纖維環破裂口不規則，破口間距在4 mm以上者；③椎間盤退變程度在Pfirrmann分級的Ⅳ級以上者；④伴有腰椎滑脫、失穩或椎管狹窄的患者，均不適宜纖維環縫合。另外應注意，纖維環縫合后，對椎間盤髓核可起到良好的阻擋作用，因此術中不要過于追求徹底摘除髓核組織，僅將突出的髓核摘除即可，以免加速椎間盤退變和椎間隙的塌陷等問題。

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[2]陳華星,楊圣,蘆健民,等.有限元分析顯微鏡下不同比例髓核摘除后的腰椎力學特征[J].中國組織工程研究,2014,(17):2659-2666.

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[4]李東,常志泳,陳剛,等.椎間盤鏡下纖維環縫合修復術在腰椎間盤突出癥中的應用[J].中國醫藥導報,2017,14(30):93-96.

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[7]Heuer F,Ulrich S,Claes L,et al.Biomechanical evaluation of conventional anulus fibrosus closure methods required for nucleus replacement.Laboratory investigation[J].J Neurosurg Spine,2008,9(3):307-313.

[8]Bailey A,Araghi A,Blumenthal S,et al.Prospective,multicenter,randomized,controlled study of anular repair in lumbar discectomy:two-year follow-up[J].Spine,2013,38(14):1161-1169.