多節段脊髓型頸椎病行頸椎管擴大成形術聯合微型鈦板固定的療效觀察

王楚男

（茂名市人民醫院骨外二科,廣東 茂名 525000）

脊髓型頸椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是常見的頸椎病類型之一，嚴重者可出現脊髓功能障礙甚至出現截癱，一旦確診應予以積極治療[1]。本研究自2014-01-2015-07收治了37例多節段CSM患者，均采用后路單開門頸椎管擴大成形術聯合微型鈦板固定治療，取得較好的臨床療效。現進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例多節段CSM患者，均依據第二屆全國頸椎病專題座談會關于CSM的診斷標準[2]者均予以確診。37例中，男24例，女13例；年齡39-62歲，平均57.6歲；病程1-5年，平均3.2年；其中，3節段狹窄29例，4節段狹窄8例，狹窄節段均分布于C3-7范圍。37例患者均不伴有嚴重的骨質疏松癥，無嚴重的心血管、呼吸系統等疾病以致不能耐受手術者。

1.2 手術方法

患者全麻，取俯臥位，以“U”型頭架固定，腹部懸空，頸部呈中立位并略前屈。作后正中入路，逐層分離皮膚及皮下軟組織，將雙側椎旁肌剝離并顯露C3-7棘突、椎板及開門側側塊后，將C3-7棘突切除，骨面以骨蠟封堵止血，以高速磨鉆將兩側椎板與側塊內緣交界處磨薄，以左側作為門軸側，保留其骨皮質；右側為開門側，以超薄的椎板鉗將右側椎板斷開。將右側黃韌帶及脊髓粘連組織處理后，向左側彈性開門并減壓（操作過程中注意防止門軸斷裂），其開門角度以15-30°為宜。選取合適型號的微型鈦板，并將其分別固定于棘突或同側椎板、頸椎側塊上。開門后，可見脊髓有明顯膨隆，予以止血并沖洗切口，置負壓引流管，逐層縫合切口，術畢。

所有患者術后3 d內，均予以脫水、抗生素及激素治療，并注意觀察患者切口內是否有血腫形成、腦脊液漏發生，以及四肢肌力和感覺功能變化情況，以及其他并發癥發生情況。常規予以頸圍保護4-6周。

1.3 療效觀察

記錄37例患者手術時間、術中出血量、臨床癥狀改善情況，并觀察其以下指標：（1）分別于術前、術后末次隨訪時行X線及CT檢查，測量其C2-7頸椎曲度、椎管矢狀徑變化情況；（2）術前、末次隨訪時，分別采用JOA評分評價其神經功能，總分17分，神經功能改善率=（末次隨訪JOA評分-術前）/（17-術前）×100%。（3）統計術后并發癥的發生情況。

1.4 數據處理

所有患者手術前后相關數據對比均為計量資料，數據符合正態分布者均采用(±s)表示，以配對樣本t檢驗處理，數據處理工具為SPSS 16.0統計學軟件，以P<0.05為差異有統計學意義；P<0.01為差異有顯著的統計學意義。

2 結果

37例患者均順利完成手術，無術中脊髓損傷、血腫形成等并發癥發生，其中1例術中發生腦脊液漏，予以修補處理后康復；1例術后發生軸性癥狀，發生率為2.7%，經保守治療3個月后好轉。本組患者術中出血量為90-280 ml，平均210.6 ml；手術時間為105-200 min，平均151.2 min。37例患者術后均獲得11-29個月的隨訪，平均20.3個月，末次隨訪時的相關指標改善情況如下：

2.1 癥狀和體征改善情況

37例患者術后頸部疼痛、四肢感覺障礙、下肢肌力下降等癥狀體征均有明顯緩解，如表1所示。

表1 37例CSM患者末次隨訪時癥狀和體征改善情況（例）

2.2 神經功能改善情況

37例患者術后神經功能均有不同程度的改善，術前JOA評分平均為（8.7±1.3）分，末次隨訪時改善至（14.3±1.9）分，差異有顯著統計學意義（t=14.796，P=0.000）；其改善率為（67.5±10.8）%。

2.3 椎管矢狀徑及頸椎曲度改善情況

與術前相比，37例患者術后椎管矢狀徑均有顯著性擴大，差異有顯著的統計學意義（P<0.01）；但頸椎曲度并未見明顯丟失現象（P>0.05），見表2所示。截至末次隨訪期間，所有患者均未出現再關門現象。

表2 37例CSM患者術后隨訪時的椎管矢狀徑及頸椎曲度改善情況

3 討論

后路單開門椎管擴大成形術是CSM的常用術式，該術式對頸椎的椎體結構影響較小，術后并發癥少，療效較為可靠，Ren等[3]認為，通過后路單開門擴大椎管容積從而增加脊髓后方空間，不僅能直接解除脊髓后方的致壓物，同時有利于解除脊髓前方壓迫。關于其開門側的固定方式，既往多采取絲線懸吊方法，通過將棘突根部以絲線懸吊固定于門軸側的椎旁肌與小關節囊，從而阻止術后再關門。但施建東等[4]指出，采用此方式處理后，因開門側缺少剛性固定，術后有較高的再關門和椎板移位內陷發生率，且患者易發生頸部肌肉術后疼痛與痙攣等軸性癥狀。

為了改善后路單開門椎管擴大成形術的這一弊端，近年來，學者們對開門側的固定方式進行了改良，摒棄了傳統的絲線懸吊處理方式，換之以微型鈦板固定，使開門側椎板與側塊之間形成了穩定的剛性連接，可長期有效地維持開門后的椎管容積，避免術后發生再關門、椎管再狹窄，從而保證后路脊髓減壓的長期有效性[5]。同時，微型鈦板固定避免了絲線懸吊引起的關節囊損傷，降低因瘢痕收縮導致椎管再狹窄的發生率。另外，Shammassian等[6]指出，微型鈦板的剛性固定可避免門軸側微動，有利于門軸側盡早地骨性愈合。同時，在剛性固定前提下，術后可早期開始頸椎功能鍛煉，縮短術后制動時間，從而降低頸后部伸肌肌群出現粘連、萎縮，維持頸椎正常生理曲度，避免發生頸椎后凸畸形。

本研究37例CSM患者均予以后路單開門椎管擴大成形術聯合微型鈦板固定治療，術后隨訪11-29個月，截止末次隨訪時，所有患者的神經功能均有良好恢復，JOA評分較術前有顯著性提高（P<0.05），且神經功能改善率達到（67.5±10.8）%；患者的頸部疼痛、四肢感覺障礙、下肢肌力下降、Hoffmann征陽性體征等均有顯著緩解，同時，末次隨訪時的椎管矢狀徑均有顯著擴大，提示其椎管容積有明顯擴大。上述結果均證實，本術式治療CSM患者可取得良好療效。同時，末次隨訪期間，所有患者均未見再關門現象，且頸椎生理曲度與術前相比也無明顯丟失，僅1例術后出現軸性癥狀，經保守治療3個月后明顯好轉。

C5神經根麻痹是頸椎后路手術比較常見的并發癥之一，一般在術后1周-1個月較為常見，但本組37例術后均未發生。分析其原因，C5神經根麻痹與術中神經根損傷、頸脊髓漂移后神經根栓系、術后脊髓再灌注損傷有關[7]。而微型鈦板固定后，由于椎板開門角度受到剛性固定控制，且隔離保護屏障阻止了脊髓向后過度漂移引起神經根栓系，且術中操作亦較為仔細，上述措施均避免了C5神經根麻痹的發生。

[1]楊龍,姚敏,孫悅禮等.脊髓型頸椎病的自然病史研究現狀[J].頸腰痛雜志,2016,37(1):58-61.

[2]胡有谷,陳曉良,劉勇,等.關于頸椎病命名及分類的討論—脊髓型頸椎病與頸椎管狹窄之間的關系及命名探討[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(4):203-204．

[3]Ren DJ,Li F,Zhang ZC,Kai G,et al.Comparison of Functional and Radiological Outcomes Between Two Posterior Approaches in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy[J].Chinese medical journal,2015,128(15):2054-8.

[4]施建東,盧一生,劉振剛,等.多節段脊髓型頸椎病與頸椎后縱韌帶骨化癥單開門椎管成形術療效分析[J].頸腰痛雜志,2015,(3):212-214.

[5]王玉州,朱剛,張立貴,等.微型鈦板改良單開門頸椎管成形術的臨床療效[J].醫學與哲學,2016,37(16):41-43.

[6]Shammassian B,Hart DJ.Complications in Surgical Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy:What We Think We Know[J].World neurosurgery,2015,84(3):627-9.

[7]李會明,夏剛,劉洋,等.頸椎單開門椎管成形術后C5神經根麻痹的致病因素分析[J].天津醫藥,2016,44(3):265-267,268.