腰椎手術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫的處理措施及危險因素分析

魏俊杰，徐志旺，李孛，黃建軍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院,福建 寧德 352100）

腰椎術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫是其常見并發(fā)癥之一，若血腫壓迫神經(jīng)根與硬膜囊引起馬尾神經(jīng)受損，可出現(xiàn)明顯的下肢肌力、感覺障礙，甚至大小便功能障礙。本研究統(tǒng)計了2011-07-2016-03我院行腰椎手術(shù)的603例患者，其中發(fā)現(xiàn)有癥狀的硬膜外血腫9例，發(fā)生率為1.49%，現(xiàn)總結(jié)其臨床處理方案和最終轉(zhuǎn)歸，并探討此類并發(fā)癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2011-07-2016-03共開展腰椎后路手術(shù)患者603例，均為腰椎退行性疾病行后路減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)者。其中共9例術(shù)后發(fā)生有癥狀的硬膜外血腫，均為腰椎管狹窄癥行椎間融合手術(shù)的患者，術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級均為E級，包括男6例，女3例；患者年齡在65-77歲之間，其中采用TLIF手術(shù)4例，PLIF手術(shù)5例，手術(shù)節(jié)段分布在L2-S1之間，其中單節(jié)段手術(shù)1例，雙節(jié)段5例，3個以上節(jié)段3例。

患者麻醉清醒后均未出現(xiàn)雙下肢異常或腰痛等臨床癥狀，但有7例于數(shù)小時后出現(xiàn)明顯腰痛，且伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，查體可見下肢深反射和感覺減退，同時其引流量顯著減少，切口張力明顯增高，有較多滲血；另有2例僅出現(xiàn)下肢深反射和肌力感覺減退，切口張力明顯增高。9例患者均于癥狀出現(xiàn)后，急診行MRI檢查并證實(shí)硬膜外血腫形成，發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后 5-92 h，平均（31.8±9.7）h。

1.2 處理措施

9例患者確診后，其中8例于1-2 h內(nèi)再次予以緊急手術(shù)清除血腫；另有1例因其術(shù)后3 d出現(xiàn)肺栓塞予以抗凝治療時發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫，因慮及患者不具備緊急手術(shù)條件，延遲至3 d后手術(shù)清除血腫。術(shù)中可見，硬膜外血腫形成原因?yàn)椋?例創(chuàng)面彌漫性滲血，2例椎旁肌肉活動性出血，6例硬膜外靜脈叢出血所致。

所有患者手術(shù)過程中，均予以常規(guī)靜脈滴注500 mg甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液（甲強(qiáng)龍），術(shù)后1 d將劑量調(diào)整為240 mg，2 d時減至120 mg。所有患者術(shù)后均持續(xù)隨訪1年，觀察其治療后轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 危險因素分析

（1）設(shè)置分組對照

將此9例作為血腫組；另參照血腫組9例患者的相關(guān)資料，按照1:5的比例，于603例患者中隨機(jī)選取45例術(shù)后未發(fā)生硬膜外血腫者，作為對照組進(jìn)行研究。對照組的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：①手術(shù)方式一致；②疾病類型一致；③同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；④手術(shù)時間在血腫組患者入院前后的半年之內(nèi)。

（2）相關(guān)因素統(tǒng)計

統(tǒng)計血腫組和對照組患者的性別、年齡、合并癥、藥物使用情況、血小板、紅細(xì)胞和血色素、凝血功能等指標(biāo)，以及手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)方式、是否為翻修手術(shù)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血情況等相關(guān)因素，并進(jìn)行賦值后，予以相關(guān)因素分析。

（3）統(tǒng)計學(xué)分析

對兩組患者的相關(guān)因素，首先予以單因素組間對比分析，均采用卡方（X2）檢驗(yàn)。單因素分析中存在統(tǒng)計學(xué)差異者，進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析。所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸情況

9例患者經(jīng)血腫清除手術(shù)及術(shù)中、術(shù)后的甲強(qiáng)龍藥物治療后，均持續(xù)隨訪1年以上，末次隨訪時，其中8例神經(jīng)功能ASIA分級有所恢復(fù)，1例無恢復(fù)。所有患者神經(jīng)功能改善情況，見表1所示。

表1 9例腰椎術(shù)后并發(fā)硬膜外血腫患者的神經(jīng)功能ASIA分級情況

2.2 單因素分析

將相關(guān)因素進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)，結(jié)果表明，年齡、是否為翻修手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否輸注冰凍血漿，在兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表 2。

2.3 多因素分析

將上述單因素分析中有顯著統(tǒng)計學(xué)意義的5項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步代入多因素Logistic回歸分析進(jìn)行處理，結(jié)果表明，翻修手術(shù)、術(shù)中出血量>600 ml、手術(shù)時間>120 min、年齡>65歲、輸注冰凍血漿，均為獨(dú)立的危險因素之一（P<0.05），各因素的β值、OR值、95%CI區(qū)間和P值，見表3所示。

3 討論

3.1 腰椎手術(shù)后硬膜外血腫的診治及轉(zhuǎn)歸

硬膜外血腫是腰椎手術(shù)后的常見并發(fā)癥，但常因無明顯的臨床癥狀而未引起重視。本文9例患者術(shù)后麻醉清醒時，均無相關(guān)臨床表現(xiàn)，但7例于術(shù)后數(shù)小時出現(xiàn)明顯腰痛伴下肢放射痛，另有2例僅出現(xiàn)下肢深反射和肌力感覺減退，急診予以MRI檢查均確診為硬膜外血腫形成。

表2 各因素賦值情況及單因素分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

關(guān)于該并發(fā)癥的診斷，學(xué)者們一致認(rèn)為MRI為確診的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。術(shù)后應(yīng)定期對雙下肢肌力、感覺功能進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)有新的神經(jīng)功能障礙，或術(shù)前原有的神經(jīng)功能障礙明顯加重，應(yīng)考慮到硬膜外血腫所致的可能；另外，應(yīng)留意觀察術(shù)后切口滲液和張力情況等。

關(guān)于處理方面，術(shù)后一旦懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫的可能，應(yīng)立即予以MRI檢查進(jìn)行排查；對于出現(xiàn)典型的神經(jīng)根性癥狀并進(jìn)行性加重者，甚至可不必行MRI檢查而立即進(jìn)行急診血腫清除手術(shù)，以盡早解除脊髓壓迫，有利于更好地恢復(fù)神經(jīng)功能，以免神經(jīng)根受長時間壓迫造成不可逆性損傷[3]。另外，連建強(qiáng)等[4]指出，在血腫清除術(shù)處理的同時可給予大劑量糖皮質(zhì)激素或高壓氧治療，有利于減輕神經(jīng)損傷、取得更好的轉(zhuǎn)歸。本研究的9例患者，僅1例術(shù)后3 d于肺栓塞行抗凝治療期間出現(xiàn)硬膜外血腫，考慮患者自身情況，延期至3 d后行手術(shù)清除血腫；其余8例均于MRI確診后立即急診手術(shù)處理，且術(shù)中、術(shù)后均行大劑量甲強(qiáng)龍靜脈滴注治療。末次隨訪時8例神經(jīng)功能顯著好轉(zhuǎn)（ASIA分級為D級5例、E級3例），僅延期手術(shù)的1例無明顯改善（B級）。

3.2 相關(guān)因素分析

關(guān)于腰椎術(shù)后硬膜外血腫的誘發(fā)因素，目前爭議較多。本研究以多因素Logistic回歸分析證實(shí)，翻修手術(shù)、術(shù)中出血量>600 ml、手術(shù)時間>120 min、年齡>65歲、輸注冰凍血漿，均為獨(dú)立的危險因素之一（P<0.05）。

關(guān)于翻修手術(shù)對術(shù)后硬膜外血腫的影響，筆者認(rèn)為，翻修手術(shù)者，其手術(shù)節(jié)段局部多存在硬膜或神經(jīng)根與周圍組織的粘連，因此需進(jìn)行剝離操作，對硬膜外靜脈叢可產(chǎn)生較多損傷，增加了術(shù)后血腫發(fā)生的概率。而出血量>600 ml、手術(shù)時間>120 min和輸注冰凍血漿這三項(xiàng)，以手術(shù)角度而言是統(tǒng)一的，表明手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中硬膜外操作較多，對硬膜外靜脈叢的損傷亦較多，增加了術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。國外學(xué)者Kou等[5]的研究與上述結(jié)論較為一致。而Awad等[6]亦研究證實(shí)，年齡偏高、術(shù)中出血量偏多，均為術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的危險因素之一。Mark等[7]則認(rèn)為，當(dāng)患者年齡偏高時，其硬膜外靜脈叢的血管脆性亦隨之增加，加大了出血風(fēng)險。

另外，凝血功能障礙可增加術(shù)后硬膜外血腫的危險，但本研究9例血腫者的凝血功能指標(biāo)均接近或處于正常范圍，故無從判斷上述結(jié)果的影響。關(guān)于術(shù)前服用抗血小板或非甾體類藥物所致的影響，在單因素分析中亦未見顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由于有癥狀硬膜外血腫的發(fā)生率很少，本研究納入的陽性樣本數(shù)僅9例，因此在危險因素統(tǒng)計學(xué)處理中可能存在一定偏倚性。

3.3 預(yù)防措施

綜合本研究的分析結(jié)果，對于腰椎翻修手術(shù)、年齡偏大者，應(yīng)著重預(yù)防術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的可能：（1）術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查其凝血功能、血小板等指標(biāo)，若有異常應(yīng)進(jìn)行治療干預(yù)，待正常后方可手術(shù)；同時，術(shù)中盡量控制出血量，以免發(fā)生稀釋性低凝，必要時可補(bǔ)充血小板或血漿。（2）術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格止血，術(shù)畢如仍有出血，可以明膠海綿覆蓋之。（3）術(shù)后應(yīng)重視引流管放置的重要性，如有必要，可放置2根引流管；術(shù)后應(yīng)定期對患者下肢神經(jīng)功能和切口張力、引流液情況進(jìn)行密切觀察，以免延誤診治。

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[3]董志輝,徐建杰,張斌,等.腰椎術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝與硬膜外血腫形成的關(guān)聯(lián)性研究[J].頸腰痛雜志,2015,36(2):138-140.

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