CT導航下MIS-TLIF手術在腰椎間盤突出癥的臨床應用

汪義，史青林，朱永杜，向彬

（四川省綿竹市人民醫院骨二科，四川 綿竹 618200）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病，也是引起長期慢性腰腿痛的常見病種之一。目前，關于CT導航下脊柱手術的臨床報道較多[1,2]，但該技術在MIS-TLIF手術治療LDH的臨床應用仍少見報道。本研究回顧性分析2014-07-2015-08行MIS-TLIF手術治療的61例LDH患者，其中采用三維CT導航下手術28例，C臂機X線導航33例，現對兩種導航方式的手術指標進行對比，以探討CT導航下MIS-TLIF手術的臨床應用價值。具體內容報告如下。

1 臨床資料

1.1 病案選擇

納入標準：（1）患者有長期腰痛或伴下肢放射痛，結合X線、CT和MRI檢查，確診為單節段LDH，且伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩或Ⅰ度滑脫，符合椎間植骨融合的手術指征者；（2）既往行3個月以上的保守治療無效者；（3）臨床及隨訪資料完整者。排除標準：（1）多節段腰椎退行性病變者；（2）有腰部骨折、腫瘤或感染等病史者；（3）腰椎滑脫程度超過Ⅰ度者；（4）重度骨質疏松癥患者；（5）隨訪時間不足2年者。

1.2 一般資料

按本研究的病案選擇標準，共納入2014-07-2015-08采用MIS-TLIF手術治療的61例LDH患者，依據術中影像學引導方式的不同，將其分為兩組：C臂機X線透視導航33例，作為對照組；三維CT導航28例，作為研究組。兩組患者的性別、年齡、病程和手術節段對比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。

表1 兩組MIS-TLIF患者的一般資料對比

1.3 手術方法

所有患者均由同一組醫師進行MIS-TLIF手術治療。

（1）研究組：患者全麻，取俯臥位，保持腹部懸空，于患椎和鄰椎棘突處作1 cm皮膚切口，分離皮下組織直至暴露棘突后，將定位架于棘突處垂直固定，將注冊器與參考架安裝良好后，將反射球置于雙目紅外線攝像機接收范圍，對患椎進行正側位透視并進行注冊，以紅外線攝像同時調整方向，自動完成注冊過程。而后，再以相同方法完成其他設備的注冊過程，經掃描采集影像學資料后，以計算機進行分析處理，設計最佳的進針途徑（圖a-c）。先于健側取切口，在CT導航下選取合適型號的椎弓根釘，首先置入導針，攻絲后將空心椎弓根釘套入導針并擰入，將預彎好的連接棒安裝完畢。沿患側最長肌與多裂肌間隙置入工作通道，并逐級擴張，良好地顯露椎板、關節突結構，將上、下關節突與部分椎板切除，顯露神經根與硬膜囊，將椎間盤切除，并刮除上、下椎體的軟骨板。將術中切除的自體骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎間，同時將剩余的骨粒植于椎間。取出工作通道，擰入患側椎弓根釘并安裝預彎好的連接棒，加壓固定。經三維CT掃描確認椎間植骨滿意、內固定位置良好后（圖d），沖洗切口，放置負壓引流管，縫合切口，術畢。

圖1 a-c:術中經CT導航引導下確定病變間隙；d:患者術后X線片見椎間融合器及內固定釘棒位置良好

（2）對照組：患者全麻，取俯臥位，經C臂機透視確定手術節段，并于后正中線旁開3-4 cm、以病變節段為中心的縱長約4 cm處置入2枚克氏針，在C臂機透視下確定克氏針正位處于椎弓根中心連線、側位處于椎弓根延長線后，切開皮膚、筋膜組織，置入擴張管及工作套管，撐開工作通道，將局部殘留組織清理完畢，良好地暴露上、下關節突關節與椎板。透視確定螺釘的置入位置，攻絲后，以骨蠟封堵備用。切除一側的部分椎板與關節突內側緣和黃韌帶等結構，徹底減壓，擰入螺釘、安裝連接棒并適度撐開，臨時固定。于對側顯露椎間盤結構，切開纖維環，徹底清理椎間盤組織，刮除上、下椎體的軟骨終板。將術中切除的自體骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎間，同時將剩余的骨粒植于椎間。雙側內固定均予以釘棒加壓固定。再次經C臂機透視確認內固定及椎間植骨良好后，取出工作通道，留置負壓引流管，縫合切口，術畢。

其中，研究組28例共置入112枚椎弓根釘，對照組33例共置入132枚螺釘。

1.4 術后處理

所有患者術前30 min與術后1 d均常規予以抗生素靜脈滴注預防感染，術后3 d可在腰圍保護下下地活動，并可開始腰背肌功能鍛煉。

1.5 觀察指標

（1）圍手術期：記錄兩組患者的手術時間、術中透視次數，術中出血量，術后住院時間、置釘精確性等指標；（2）所有患者術后均隨訪2年以上，記錄其術后3 d、3個月和末次隨訪時的腰、腿疼痛VAS評分變化情況，以及術前、術后3個月和末次隨訪時的oswestry功能障礙指數(ODI)改善情況；（3）兩組患者術后椎間植骨融合情況。

其中，置釘精確性的判斷均依據術后X線、CT檢查結果，根據螺釘是否穿透椎弓根以及穿透程度進行評估：優：螺釘完全位于椎弓根內部；良：螺釘僅穿出椎弓根峽部皮質（穿出部分不超過其直徑的1/4），對周圍血管、神經無損傷危險；差：螺釘明顯穿出椎弓根峽部（超過其直徑的1/4），存在周圍血管、神經損傷的危險[3]。植骨融合情況參照Bridwell等[4]的標準予以評價：Ⅰ級：椎間植骨完全融合，有明顯的骨小梁重建；Ⅱ級：融合間隙無變化，未完全重建，但無透明帶出現；Ⅲ級：融合間隙無變化，但已出現透明帶；Ⅳ級：椎間植骨未融合，出現椎間隙塌陷與植骨吸收。

1.6 統計學處理

兩組所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，其中計量資料的組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后對比采用配對t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，設定P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期對比

兩組患者均順利完成手術，統計并對比其相關的圍手術期指標，具體數據見表2-3內容。與對照組相比，研究組的平均透視次數明顯減少，且置釘效果為優的比例更高（均為P<0.05）；但研究組手術時間更長，術中出血量更多（均為P<0.05）。

表2 兩組MIS-TLIF手術患者的圍手術期指標對比

表3 兩組MIS-TLIF手術患者的置釘精確度對比

2.2 術后VAS評分和ODI指數改善情況

兩組患者術后均獲隨訪24-31個月，平均26.1個月。對患者術前和術后隨訪期間的VAS評分、ODI指數進行比較，結果見表4。兩組患者術后3 d、3個月和末次隨訪時，其腰腿痛VAS評分均顯著改善（P<0.05），但組間對比未見統計學差異（P>0.05）；術后3個月和末次隨訪時，兩組ODI指數均較術前顯著改善（P<0.05），但組間亦無統計學差異（P>0.05）。

表4 兩組MIS-TLIF手術患者的腰腿疼痛VAS評分和ODI指數改善情況對比

2.3 術后椎間植骨融合情況

術后隨訪10個月時，研究組24例獲得Ⅰ級融合，另4例為Ⅱ級融合；對照組27例Ⅰ級融合，6例Ⅱ級融合。至末次隨訪時，兩組患者椎間植骨融合均為Ⅰ級，實現完全融合。組間融合情況對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

雖然MIS-TLIF手術的切口小、創傷少，但可操作空間狹小、暴露不充分，缺少明顯的解剖學標志，定位較困難，因此需較多地依賴影像學導航技術。目前應用較多的是C臂機X線導航，然而該技術有以下明顯缺陷：（1）其透視圖像不能反映出真實的椎體解剖結構，且圖像精確度不能達到手術指導要求，需對透視系統進行校準后方能達到所需的精確度；（2）與CT導航相比，其缺少斷層掃描圖像，術中多通過正、側位透視指導手術操作，但不能通過三維多層面對置釘過程和其它手術操作進行指導；（3）若患者有骨質疏松，或肥胖體型、X線透視有腸脹氣者，或患者體位變動，均可影響到X線透視的圖像質量，進而影響手術效果[2]。

為此，近年來學者們開始嘗試將CT導航技術應用于臨床手術中，目前在胸腹部手術、四肢骨折和脊柱骨折、脊柱退行性疾病中，均有所開展。與傳統X線透視相比，三維CT導航有以下明顯優勢：（1）通過三維CT掃描重建，可直觀形象地顯示局部解剖結構，提高手術安全性，尤其是涉及到椎板、關節突等解剖標志時，對存在解剖變異或局部解剖標志顯示不清者，有明顯優勢，提高了螺釘置入的精準度。本研究中，研究組置釘質量為優者占比85.71%，顯著高于對照組的69.70%（P<0.05），亦證實了這一點。（2）顯著減少了術中X線透視的次數，從而減少患者所受X線輻射傷害。本研究中，研究組透視次數平均為（5.2±1.6）次，顯著低于對照組的（13.4±2.3）次，差異有統計學意義（P<0.05）。（3）CT掃描過程中，避免了醫務人員受到放射線暴露的傷害[5]。

但同時，本研究結果亦表明：與對照組相比，研究組患者的手術時間更長，出血量更多（均為P<0.05 ）。分析其原因，CT導航需安裝定位架、完成注冊過程，同時需要計算機掃描處理分析等繁雜過程，導致手術時間有所延長；而且，由于手術時間延長，相應的出血量也有所增加。另外，三維CT導航亦有以下明顯的不足之處：（1）該設備造價昂貴，費用較高，基層醫院難以開展應用，也不適用于經濟能力較差者；（2）術者需經過較長時間的學習過程，否則將大大延長手術時間。

3.3 CT導航的使用注意事項

我們總結術中應用CT導航的體會，認為應注意以下方面：（1）定位架在棘突固定后，一旦啟動導航儀，定位架應杜絕移動，否則需再次透視以獲得原始圖像；（2）術中操作應遵循傳統的臨床操作程序，與傳統操作相互印證，但若導航操作正確，應確信導航儀的引導結果；（3）對于初次使用CT導航系統者，應在經驗豐富的醫師指導下進行操作，充分熟悉掌握后方可獨自使用。

綜上所述，在MIS-TLIF手術應用中，三維CT導航與傳統C臂機X線透視均可起到良好的引導作用，術后取得相近的臨床療效。與傳統X線透視相比，CT導航顯著減少了透視次數，提高了置釘效果，但手術時間明顯延長、增加了出血量。因此，針對不同患者，應酌情選用合適的影像學導航技術。

[1]陳曉明,廖軍,劉云,等.三維CT導航輔助椎弓根螺釘植入加半椎體切除治療先天性脊柱側彎57例[J].廣西醫科大學學報,2016,33(2):276-279.

[2]余偉,王蕾,何思峰,等.X射線透視輔助徒手法與CT三維圖像導航下頸椎椎弓根置釘準確率的對比[J].中國組織工程研究,2017,21(11):1758-1763.

[3]黃炎,孔榮,方詩元,等.C臂X線導航與CT導航系統引導胸腰椎椎弓根螺釘內固定術應用對比觀察[J].山東醫藥,2009,49(14):5-7.

[4]Bridwell KH,Lenke LG,Mc Enery KW,et al.Anterior fresh frozen al-lografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combinedwith posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosisor anterior column defects[J].Spine,1995,20(20):1410-1418.

[5]羅益濱,顧慶國,陳誠,等.術中O型臂CT導航技術在骨科中的應用現狀[J].頸腰痛雜志,2015,36(5):417-419.