七省(區)126所醫療機構水銀體溫計和水銀血壓計及其替代產品使用現狀調查及相關建議

苗逢雨, 楊 蕾, 付 強, 李素英, 范秋萍, 安 晏, 劉衛平, 楊云海, 姜亦虹，陸 群, 吳安華, 陳解語0, 單淑娟

(1 國家衛生計生委醫院管理研究所, 北京 100191; 2 首都醫科大學附屬北京佑安醫院, 北京 100069; 3 鄭州大學第一附屬醫院, 河南 鄭州 450052; 4 營口市衛生計生委, 遼寧 營口 115003; 5 內蒙古自治區人民醫院, 內蒙古 呼和浩特 010017; 6 吉林大學第二醫院, 吉林 長春 130041; 7 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院, 江蘇 南京 210008; 8 浙江大學醫學院附屬第二醫院, 浙江 杭州 310009; 9 中南大學湘雅醫院, 湖南 長沙 410008; 10 廣西壯族自治區人民醫院, 廣西 南寧 530021)

醫療機構內的含汞醫療器械主要是水銀體溫計和水銀血壓計，是測量生命體征的重要工具，且具有性能穩定、價格低廉等特點，一直以來被廣泛應用，而且我國是水銀體溫計制造和使用大國[1]。然而兩種器械內所含水銀(化學名“汞”)卻是環境中重要的污染源，其常溫下呈液態，易蒸發，很少量的汞(甚至一小滴)散落在室內可使空氣中汞濃度達到有害水平，汞主要以蒸汽形式通過呼吸道吸入，危害神經、消化、免疫等多個系統以及肺、腎、皮膚和眼睛，有很強的生物毒性、生物蓄積性、持久性及全球遷移性等特征，引起了全球范圍內的廣泛關注，其已被世界衛生組織(WHO)定為公共衛生領域重點關注的十大化學品之一[2-4]。鑒于此，2013年10月10日，中國作為首批簽約國與聯合國環境規劃署簽署了《關于汞的水俁公約》(以下簡稱“《水俁公約》”)，《水俁公約》中明確提出，到2020年禁止水銀溫度計和血壓計等產品的生產、出口和進口[5]。2016年4月28日，第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十次會議正式審議批準該公約，8月31日中國政府向聯合國交存公約批準文書，成為第十三個批約國。2017年8月16日公約對中國正式生效。我國已經就水銀體溫計和水銀血壓計的生產提出豁免申請，該類產品的生產將自2026年起淘汰，但進出口應自2021年起停止。因此，含汞醫療器械的替代工作勢在必行。本文通過對七個省(區)126所醫療機構水銀體溫計和水銀血壓計及相應的替代品使用現狀的調查，提出開展履約工作建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用分層抽樣方法，選擇東部地區2省，中部地區3省，西部地區2省，共7省(區)的三級醫院、二級醫院及鄉鎮衛生院共計126所機構，調查2013—2016年水銀體溫計和水銀血壓計及其替代品使用情況。

1.2 調查方法 采用自行設計的水銀體溫計和水銀血壓計及替代產品使用調查表對醫療機構進行書面問卷調查及現場復查相結合。調查主要內容包括水銀體溫計使用情況、出庫量情況和流失情況，水銀血壓計使用情況、出庫量情況和廢棄情況，替代品使用情況，醫療機構對于含汞醫療器械替代的態度及替代遇到的問題。

1.3 統計學方法 應用 Epitdata 3.1錄入問卷，將合格調查表應用SPSS 22.0軟件和Excel表格進行數據分析，多組間比較采用方差分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本次共調查了全國七省(區)的126所醫療機構。其中東部地區36所、中部地區55所、西部地區35所。按醫療機構級別分：三級醫院71所、二級醫院35所、鄉鎮衛生院20所。見表1。

表1水銀體溫計、血壓計及替代產品使用調研醫療機構基本情況(所)

Table1Basic situation of medical institutions which used mercury thermometer, mercury sphygmomanometer, and substitutes (No. of medical institutions)

地區三級醫院二級醫院鄉鎮衛生院合計東部238536中部2917955西部1910635合計713520126

2.2 水銀體溫計使用情況 截至2016年3月1日，126所醫療機構正在使用的水銀體溫計數量達156 088支，醫療機構使用率為100.00%，每床位使用量為0.11支。不同級別醫療機構水銀體溫計每床位使用量比較，差異有統計學意義(F=7.419，P=0.001)；東部、中部、西部地區醫療機構水銀體溫計每床位使用量比較，差異無統計學意義(F=2.151，P=0.121)；東部、中部地區不同級別醫療機構水銀體溫計每床位使用量比較，差異無統計學意義(F值分別為2.397、3.027，均P>0.05)，西部地區不同級別醫療機構每床位使用量比較，差異有統計學意義(F=6.578，P=0.004)。見表2。

表2 不同地區不同級別醫療機構水銀體溫計使用情況

2.2.1 水銀體溫計出庫量 2013—2015年各年份126所醫療機構水銀體溫計出庫量分別為921 322、876 522、715 299支，見表3。2013、2014、2015年購入水銀體溫計的費用分別為2 987 566.8、2 670 983.9、2 274 023.5元，單價分別為3.7、3.2、3.1元。

表32013—2015年不同地區水銀體溫計出庫量(支)

Table3Utilization of mercury thermometer in different regions in 2013-2015(Pieces)

地區2013年2014年2015年合計東部123 033125 769103 767352 569中部481 284544 711440 7891 466 784西部317 005206 042170 743693 790合計921 322876 522715 2992 513 143

2.2.2 水銀體溫計流失及處置情況 每所醫療機構統計2015年使用水銀體溫計量最多的三個科室，126所醫療機構水銀體溫計請領總數為187 197支，水銀體溫計流失總數為142 346支，占請領總數的76.04%。水銀體溫計因破損原因流失20 120支(14.13%)，被患者帶走121 250支(85.18%)。2013、2014、2015年分別有46所(36.51%)、46所(36.51%)、47所(37.30%)醫療機構對廢棄水銀體溫計汞產生量進行了統計。廢棄水銀體溫計處置方式主要是隨醫療廢物一起回收，送至相應的醫廢處置單位。

2.3 水銀血壓計使用情況 截至2016年3月1日，126所醫療機構正在使用的水銀血壓計數量13 576臺，醫療機構使用率為100.00%，每床位使用量為0.010臺。三級醫院、二級醫院及鄉鎮衛生院每床位使用量分別為0.011、0.006和0.334臺。不同級別醫院水銀血壓計每床位使用量比較，差異有統計學意義(F=13.641，P<0.05)；東部、中部、西部地區醫院水銀血壓計每床位使用量比較，差異無統計學意義(F=0.494，P=0.611)。東部、中部、西部地區不同醫療機構級別之間水銀血壓計每床位使用量比較，差異均有統計學意義(F值分別為5.153、4.779、4.187，均P<0.05)。見表4。

表4 不同地區不同級別醫療機構水銀血壓計使用情況

2.3.1 水銀血壓計出庫量 2013—2015年各年份126所醫療機構水銀血壓計出庫量分別為5 475、4 440、3 995臺，見表5。2013、2014、2015年購入水銀血壓計費用分別為498 530.2、404 281.8、445 047.6元，單價分別為89.2、89.7、114.9元。

表52013—2015年不同地區水銀血壓計出庫量(臺)

Table5Utilization of mercury sphygmomanomete in different regions in 2013-2015(Pieces)

地區2013年2014年2015年合計東部1 4311 2081 0423 681中部2 8602 2291 7596 848西部1 1841 0031 1943 381合計5 4754 4403 99513 910

2.3.2 廢棄水銀血壓計汞產生量及處置情況 2013、2014、2015年分別有42、41、44所醫療機構對廢棄水銀血壓計汞產生量進行統計，見表6。廢棄水銀血壓計的處置方式主要是在安全柜內將血壓計內的汞用注射器抽出放入密閉容器內，然后將可用零件重復利用或堆放在醫療機構病區和醫學裝備部門。

表62013—2015年廢棄水銀血壓計汞產生量

Table6Mercury production of abandoned mercury sphygmomanometer in 2013-2015

年份機構數(所)床位數(張)廢棄總量(g)汞產生量(g/床)201342360 15833 0330.09 201441359 85129 3990.08 201544363 78334 2880.09

2.4 替代品使用情況 截至2016年3月1日，126所醫療機構正在使用的無汞體溫計數量10 510支，種類包括非接觸紅外額溫計、額溫儀、智能紅外測溫儀、耳溫槍、非接觸式電子體溫計等，總計購入金額5 052 804元，單價480.76元。正在使用無汞血壓計數量為8 266臺，種類包括電子血壓計和無液血壓計，購入費用6 017 602元，單價728元。見表7。

表72013—2015年不同地區醫療機構無汞體溫計、血壓計使用情況[所(%)]

Table7Utilization of mercury-free thermometer and mercury-free sphygmomanomete in medical institutions of different regions in 2013-2015(No. of medical institutions[%])

地區無汞體溫計2013年2014年2015年無汞血壓計2013年2014年2015年東部(n=36)20(55.56)22(61.11)18(50.00)27(75.00)27(75.00)26(72.22)中部(n=55)14(25.45)20(36.36)25(45.45)35(63.64)36(65.45)38(69.09)西部(n=35)6(17.14)8(22.86)9(25.71)23(65.71)20(57.14)23(65.71)合計(n=126)40(31.75)50(39.68)52(41.27)85(67.46)83(65.87)87(69.05)

2.5 醫療機構對于含汞醫療器械替代的態度及遇到的問題 本調查醫療機構中有114所(90.48%)醫療機構認為應該進行替代，4所(3.17%)醫療機構覺得不需要進行替代，8所(6.35%)醫院未明確態度。替代過程中遇到的問題包括替代品成本過高和測量數據不準確。

3 討論

3.1 水銀體溫計和水銀血壓計在醫療機構內仍大量使用，但相應的替代品使用也逐步增加 126所醫療機構水銀體溫計、血壓計的使用率均為100.00%，在醫療機構內水銀體溫計、血壓計仍然是主要的測量工具。但無汞體溫計、血壓計在2013、2014、2015年內均有部分醫療機構使用，且90.48%的被調查醫療機構支持逐步淘汰含汞醫療器械的使用。說明在我國履行《水俁公約》，醫療機構可以積極配合。

調查顯示不同級別醫療機構之間水銀體溫計、血壓計的每床位使用量差異有統計學意義，水銀體溫計每床位使用量西部地區不同級別醫療機構差異有統計學意義；東部、中部、西部地區不同級別醫療機構水銀血壓計的每床位使用量差異均有統計學意義。提示履約重點主要是針對不同級別的醫療機構采取適宜的替代措施，價格可能是影響醫療機構對水銀體溫計、血壓計依賴的因素之一。

3.2 目前水銀體溫計和水銀血壓計的處置尚存在困難 2013—2015年超過半數的醫療機構對于廢棄的水銀體溫計、血壓計的汞產生量沒有單獨統計數據，一部分醫療機構的處置方式為混入醫療廢物中直接處置，還有部分醫療機構廢棄水銀血壓計的汞抽出放入密閉容器。可能是醫療機構對淘汰、報廢或破損的水銀體溫計、血壓計的正確處理缺乏認知，或是危險廢物回收處置單位分布較少，醫療機構報送處置困難，造成了既占儲存空間又存在安全隱患。

3.3 水銀體溫計的流失 本次調查顯示，水銀體溫計流失破損原因占14.13%，被患者帶走占85.18%。醫務人員尤其是護理人員在操作過程中較容易將其打碎，有研究顯示超過90%的護理人員均有過打碎體溫計的經歷[6-8]；而護理人員對于破碎體溫計的處理，對于泄露的汞如何處理和自我防護的知識尚比較缺乏[9-12]，而更多被患者帶回家的水銀體溫計，打碎后就更易引起汞中毒。

3.4 替代品成本過高、質量參差不齊以及思想認識是水銀體溫計、血壓計替代面臨的挑戰 據本次調查顯示，無汞體溫計、血壓計的價格明顯高于水銀體溫計、血壓計，不同地區使用無汞體溫計、血壓計的醫療機構中均為東部地區醫療機構使用率最高，也說明替代品成本高導致醫療機構從成本考慮也傾向于使用含汞產品，而無汞產品的推行與地區的經濟發展水平有相關性。目前，無汞體溫計包括電子體溫計、液晶體溫計、紅外體溫計、膠囊式溫度計、片式體溫計等多種類型[13]；無汞血壓計主要包括電子血壓計和無液血壓計。替代產品具有讀數快速、方便、安全等特征，無論無汞體溫計或血壓計均有相關研究表明，其與水銀體溫計、血壓計的測量結果無明顯差異[14-16]，而也有部分研究認為電子產品準確性低于水銀產品[17-18]。本調查中醫療機構認為替代產品的精確度是影響《水俁公約》推行的障礙，一方面可能由于市場所售的替代產品種類繁多而質量卻良莠不齊，另一方面也可能由于一直以來以水銀體溫計、血壓計作為金標準的固有觀念導致。

3.5 履行《水俁公約》建議 我國目前在減少使用含汞醫療器械方面尚無明確的措施和政策，而國外一些發達國家在減少含汞醫療器械的使用方面起步較早。截至2009年底，美國28個州禁止或限制水銀體溫計的銷售，占美國1/3人口的13個州發布了水銀血壓計銷售禁令。瑞典、荷蘭和丹麥都已經禁止使用水銀體溫計、血壓計和各種其他含汞設備。挪威禁止生產和進出口、銷售水銀體溫計，正在使用的按照危險廢物交由當局進行處置[19]。部分發展中國家也取得了較大進展，2009年2月，阿根廷禁止醫療衛生部門購買新的含汞醫療器械，2010年禁止含汞血壓計在市場出售；2008年8月，菲律賓衛生部門頒布行政命令，在之后兩年逐步淘汰菲律賓所有含汞醫療器械。這兩個國家在頒布相關政策法規后，分別在超過1 700所醫院淘汰含汞體溫計和血壓計[20]。因此，建議我國盡快出臺有規劃性的逐步淘汰含汞醫療器械的措施和政策。

由于長期以來人體體溫和血壓這樣的醫學測量值，非常依賴于含汞醫療器械所建立和制定的判定標準。因此，要打破固有的思想觀念替代水銀體溫計、血壓計，需要不斷改善擴大宣傳的方法和范圍。可以制作汞對人體和環境危害的公益廣告在社會人群中展開宣傳，同時也應讓社會公眾認識到，使用替代醫療器械價格較高是不可回避的，更應從含汞醫療器械的破損、遺撒可能對環境造成污染、導致人群汞中毒、患者痛苦及支付費用等方面去提高認識。另外，需要逐步培養人們對于電子醫療器械的認知，從而推廣使用。

從生產源頭方面入手，通過推進國際公約要求，促使減少并最終切斷相應企業生產含汞醫療器械。可通過政策要求生產企業逐年減少生產量，直至停止生產含汞類醫療器械。并給予其生產替代產品的支持政策。

促進產業技術升級，選用安全、無公害、易處理的材料，生產精準度高、價格低廉、使用方便的替代產品。同時建議計量以及監督部門做好監管和技術支持工作，針對替代產品如電子體溫計、電子血壓計做好監督、校驗、鑒定工作，保證替代品準確性。

針對替代品價格較高的問題，一是政府向生產替代品的廠家提供政策性支持，通過降低稅率等措施，即可降低產品價格，也可鼓勵替代產品生產企業數增加，產品價格也會隨之下降；二是從國家層面上給予政策及經費支持，便于醫療機構及早向無汞醫療機構轉型。因替代品價格和準確度導致醫療機構主動開展減汞的力度不足，建議從國家層面適當給予經費補貼或部分免費更換無汞產品。加強政府招標采購管理，降低替代品的采購價格，壓低醫療成本的增長。對貧困地區基層醫療機構，可由政府負責免費替換，推動無汞替代品在醫療機構的使用，以推進國家履約進程。

在含汞醫療器械替代的過渡過程中，建議衛生行政部門和環保部門協商解決淘汰或破損水銀體溫計、血壓計的回收問題，明確處置流程。對于正在使用中的大量水銀體溫計、血壓計如何處置也應有相應的規劃。建議組織有關專家，盡快制訂出臺汞意外溢出的科學處理方法和規范的處理流程，統一培訓教材，并在醫療機構開展多種形式的防治汞污染的宣傳。

本文的局限性：水銀體溫計、血壓計的每床位使用量及廢棄水銀血壓計汞產生量是假設床位使用率為100%所計算，實際床位使用率可能低于100%，實際數值可能高于研究數據；廢棄水銀血壓計汞產生量為各醫療機構自行估算上報，可能存在誤差。

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