兩種抗病毒方案治療乙型肝炎肝硬化失代償期的效果比較

魏怡靜，薛威陽

乙型肝炎（乙肝）肝硬化失代償期是乙肝進展至晚期出現的臨床綜合征，因乙肝病毒持續增殖復制，肝實質炎癥反應和細胞壞死加重；如未及時控制，會出現肝腎綜合征、肝功能衰竭甚至死亡[1]。流行病學報道顯示，乙肝肝硬化失代償期隨訪5～10年生存率不足10%，而未行積極有效保肝、抗病毒干預者，生存時間多在2年以內；大量臨床報道顯示，乙肝肝硬化失代償期患者預后不良與乙肝病毒復制活躍關系密切[2]。本文以浙江省湖州市長興縣人民醫院2013年3月至2016年3月收治的乙肝肝硬化失代償期患者140例作為研究對象，分別給予恩替卡韋和替諾福韋酯治療，探討兩種抗病毒方案治療乙肝肝硬化失代償期療效及安全性差異，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本組乙肝肝硬化失代償期患者共140例，根據治療方案不同分為對照組和觀察組，各75例。對照組中男45例，女30例；年齡 37～54歲，平均（45.19±5.60）歲；平均HBV-DNA水平為（5.81±1.63）×106copies/m l；Child-Pugh分級：B級41例，C級34例。觀察組中男47例，女性28例；年齡 38～56歲，平均（45.33±5.64）歲；平均HBV-DNA水平為（5.89±1.65）×106copies/m l；Child-Pugh分級：B級43例，C級32例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.1.1納入標準 符合參考文獻[3]標準 ；白蛋白（ALB）＜35 g/L，總膽紅素（TBIL）＞35 mol/L，且凝血酶原活動度（PTA）＜60%；乙肝病毒（HBV）-DNA拷貝數＞1×103copies/m l；方案經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 排除既往有食管靜脈曲張破裂和肝性腦病病史，其他原因導致肝硬化、肝癌、重要臟器功能障礙，預計生存期12個月以內，精神系統疾病及臨床資料不全的患者。

1.2治療方法 對照組患者采用恩替卡韋治療，即 0.5mg/次口服，1 次/d；觀察組患者則采用替諾福韋酯治療，即300 mg/次口服，1次/d；兩組治療時間均為48周。

1.3觀察指標 （1）記錄患者療程結束后HBV-DNA轉陰例數和丙氨酸氨基轉移酶（ALT）復常例數，計算百分比；其中以HBV拷貝數＜1×103copies/m l作為HBV-DNA 轉陰判定標準[5]；（2）肝功能評價指標包括Child-Pugh評分、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、TBil及 ALB；其中AST、TBil及ALB檢測采用美國BeckmanCoulter公司生產 AU5800全自動生化分析儀；（3）采用荷蘭Philips公司生產IE 99型彩色多普勒超聲診斷儀，包括門靜脈內徑、脾靜脈內徑及脾厚度；（4）腎功能評價指標包括尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平，檢測儀器同肝功能指標相同。

表1　兩組患者ALT復常率和HBV-DNA轉陰率比較

1.4統計方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析；計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組ALT復常率和HBV-DNA轉陰率比較 觀察組患者HBV-DNA轉陰率和 ALT復常率均顯著高于對照組（2=8.72、9.66，均＜ 0.05）；見表 1。

2.2兩組治療前后肝功能指標水平比較 察組患者治療后Child-Pugh評分、AST、TBIL及ALB水平均優于對照組、治療前（均＜ 0.05）；見表 2。

2.3兩組患者治療前后門脾靜脈內徑和脾實質厚度比較 觀察組患者治療后門脾靜脈內徑和脾實質厚度均顯著優于對照組、治療前（均＜ 0.05）；見表 3。

2.4兩組患者治療前后腎功能指標水平比較 兩組患者治療前后BUN和Cr水平比較差異無統計學（＞0.05）；見表4。

3　討論

目前早期抗病毒已被多個臨床診療指南推薦為乙肝肝硬化失代償期患者綜合治療關鍵干預措施；即使未見明顯HBV-DNA拷貝數異常，亦建議給予高效抗乙肝病毒藥物口服[4]；同時抗病毒藥物選擇方面應以核苷（酸）類似物作為一線用藥，在提高病毒清除效果同時降低耐藥株出現風險[5]。

恩替卡韋是一類鳥嘌呤核苷類似物，屬于HBV聚合酶抑制劑；其在人體后可快速有效清除乙肝病毒，且無腎毒性危害；但大量臨床報道顯示，其長期用藥后可導致病毒DNA聚合酶活性區突變，影響總體抗病毒療效[6]；其口服1年、3年后突變發生率分別可達20%、45%，這被認為是引起療效持續下降關鍵原因[7]。同時因肝臟代償能力極低，乙肝肝硬化失代償期患者服用恩替卡韋發生耐藥肝功能損傷程度進行性加重，導致遠期生存率顯著下降[8]。國外學者報道顯示，抗病毒藥物聯合應用能夠在一定程度上提高乙肝肝硬化失代償期患者臨床療效，避免耐藥菌株形成[9]。阿德福韋酯屬于新型核苷酸類逆轉錄酶抑制劑，其主要抗病毒機制為在人體內經磷酸化作用產生替諾福韋二磷酸鹽，競爭性結合5′-脫氧腺苷三磷酸并摻入HBV病毒 DNA鏈中，干擾DNA鏈延長，從而發揮高效抗病毒作用[10]；同時其具有高耐藥屏障有助于提高病毒清除效果和避免療效下降[11]。

表2　兩組患者治療前后肝功能指標水平比較

表3　兩組患者治療前后門脾靜脈內徑和脾實質厚度比較

表4　兩組患者治療前后腎功能指標水平比較

本文結果表明替諾福韋酯方案用于乙肝肝硬化失代償期患者治療有助于促進乙肝病毒清除，延緩肝臟功能損傷；乙肝肝硬化失代償期患者接受替諾福韋酯方案在減輕肝硬化病變水平，改善遠期預后方面具有優勢。而且早期替諾福韋酯方案應用并未加重乙肝肝硬化失代償期患者腎功能損傷，藥物安全性值得肯定。

綜上所述，替諾福韋酯治療乙肝肝硬化失代償期可顯著提高乙肝病毒清除效果，改善肝臟功能，控制病情進展，且未引起腎臟功能損傷，價值優于恩替卡韋。