100例兒童急性中毒臨床特點及血液灌流治療效果分析

朱 穎 董 揚 徐達良 江家云 吳 琳

急性中毒指毒物短時間內經皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等進入人體，使機體受損并發生器官功能障礙，嚴重者可導致死亡或終身殘疾。調查[1]顯示，在1～14歲的兒童中，中毒居死因第4位。多數毒物致病性強，且無特效解毒劑，因此，盡早降低毒素在血液中的擴散是提高患者生存率的重要方法。研究[2]發現，在傳統治療的基礎上，聯合血液凈化可有效清除中毒患者體內毒素及炎癥介質，提高生存率。本文對安徽省兒童醫院急性中毒且行血液灌流(hemoperfusion，HP)的100例患兒的臨床資料進行回顧性分析，總結急性中毒患兒的臨床特點及HP治療的效果，為兒童急性中毒的診治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年12月安徽省兒童醫院收治的急性中毒且采用HP治療的100例患兒的臨床資料。其中，男性67例，女性33例；年齡6個月～15歲，平均(4.43±3.85)歲；住院時間2～28 d，平均(7.47±4.70)d；<1歲者4例(4.00%)，1～5歲者76例(76.00%)，>5歲者20例(20.00%)；農藥中毒56例(56.00%)，藥物中毒34例(34.00%)，其他中毒10例(10.00%)。納入標準：①符合急性中毒診斷標準[1]；②無特效解毒劑或應用特效解毒劑無好轉的患兒。排除標準：中毒病史不明確的患兒。

1.2 方法 所有患兒入院后，常規給予洗胃、導瀉、補液促排泄、營養臟器等對癥治療，有特定解毒劑的患兒給予解毒劑治療；未明確毒物種類者行毒物篩查；對明確毒物中毒者，監測治療前后血液中的毒物濃度變化。在內科治療的基礎上，急性期患兒均給予HP治療：采用Seldinger技術，單側股靜脈置入單針雙腔導管，建立臨時血管通路。應用JA-800A血液灌流機(珠海麗珠生物材料有限公司)，選擇HA230樹脂血液灌流器，根據患者治療后臨床癥狀、體征恢復情況及毒物篩查濃度水平給予1～3次治療(最多10次)，每次HR治療2小時。

1.3 觀察指標與判斷標準 (1)統計所有患兒一般資料、居住區域、中毒性質、中毒途徑、中毒種類、臨床表現等；觀察中毒患兒治療后臨床轉歸，了解 HP療效，并統計HP并發癥的發生率。臨床轉歸[1]：①治愈。臨床癥狀、體征消失，實驗室檢查結果恢復正常，毒物篩查毒物濃度降至零；②好轉。臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果好轉，毒物篩查毒物濃度較前減少；③死亡。總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。(2)觀察患兒治療后臨床癥狀恢復情況及治療前后血液中毒物濃度及膽堿酯酶水平。

2 結果

2.1 急性中毒患兒臨床特點 居住區域：農村患兒90例(90.00%)，城市患兒10例(10.00%)。中毒性質：意外中毒95例(95.00%)，自殺(故意中毒)5例(5.00%)。中毒途徑：誤食中毒88例(88.00%)，呼吸道誤吸7例(7.00%)，醫療差錯3例(3.00%)，經皮膚接觸毒物2例(2.00%)。中毒種類：農藥中毒56例(56.00%)，主要為百草枯20例(35.71%)、殺鼠劑10例(17.86%)、磷化物中毒8例(14.29%)；藥物中毒(主要是抗精神類或鎮靜安眠藥)34例(34.00%)；其他中毒10例(10.00%)。臨床表現：首診神經系統癥狀58例(58.00%)，消化系統癥狀35例(35.00%)。

2.2 HP治療療效觀察 100例患兒，治愈好轉95例(95.00%)，死亡5例(5.00%)。磷化物、有機磷農藥及抗精神類或鎮靜安眠藥中毒患兒昏睡或昏迷癥狀一般于治療后24 h逐漸好轉，其他中毒者臨床癥狀多于治療后48 h緩解。其中，與HP治療前相比，HP最后1次治療后百草枯、氟乙酰胺、膽堿酯酶水平均好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 治療前后百草枯、氟乙酰胺濃度及膽堿酯酶水平比較

注：氟乙酰胺為殺鼠劑主要成分，膽堿酯酶為磷化物中毒監測指標。

2.3 HP治療并發癥 100例患兒共行249例次HP治療，其中，發生并發癥者占15例次(6%)，其中包括低體溫10例次(4.0%)，血壓降低3例次(1.2%)，濾器凝血2例次(0.8%)。患兒無發熱、高血壓、血小板減少、出血等并發癥出現。

3 討論

兒童中毒與周圍環境密切相關，多以急性中毒為主[1]。近年來，兒童急性中毒發病率逐年上升，嚴重危害兒童生命健康，甚至導致兒童過早死亡[3]。本組資料顯示，安徽省兒童醫院近3年急性中毒患兒以≤5歲者發病率高，95.00%為意外中毒，以誤食毒物中毒多見，病死率5.00%，分析原因多是幼兒缺乏生活經驗，認知能力差，常誤將藥片當糖丸導致[4-5]。由于發達國家對農藥及抗精神類藥物監管較嚴格，多數發達國家兒童中毒以化學制劑及藥物(如阿司匹林等)中毒為主[6-7]。本組資料顯示兒童急性中毒以農藥、藥物中毒為主，農藥以百草枯、殺鼠藥、磷化物等多見，藥物主要為家中儲備的抗精神類/鎮靜安眠藥。本研究中，兒童意外中毒多見于農村(90%)，這與我國農村留守兒童多、家長文化水平低、安全意識薄弱、缺少對兒童的看護及毒物和藥品管理不足等有關[8]。因此，有必要加強對農藥、抗精神類和鎮靜安眠藥的管控和使用監督，并提高家長對毒物和藥物毒副作用的認識。

研究[9-12]報道，HP可快速有效地清除血液中的百草枯、有機磷、溴敵隆、巴比妥類、三環類抗抑郁藥、甲醇等。本組資料顯示，經HP治療后，95.00%的中毒患兒治愈好轉，臨床癥狀多于HP治療后24～48 h逐漸消退。其中磷化物、有機磷及抗精神類/鎮靜催眠藥物中毒患兒經1次HP治療后，意識多可恢復。且HP治療后，中毒患兒血液中百草枯濃度、氟乙酰胺濃度明顯降低(P<0.05)，有機磷農藥中毒者膽堿酯酶水平回升(P<0.05)。提示HP可以快速清除體內的多種農藥、藥物、毒物，尤其是血液濃度達到致死濃度，且缺乏有效解毒劑的患兒。本結果與上述報道結果基本相符。這是由于HP借助體外循環，通過具有廣譜解毒效應或固定特異性配體的吸附裝置，清除血液中外源性或內源性毒素以達到凈化血液的目的。HP的吸附作用是非特異性的，對脂溶性高、蛋白結合率高、分子量較大的有機物都有吸附能力[2]。而對于有特效解毒劑的重度中毒者，可將HP治療與內科藥物治療有機結合，以提高搶救成功率，縮短病程。另5例死亡病例多因就診時間過遲、中毒劑量過大或食用含有劇毒物質(1例氰化物、1例PVC膠水)病情進展過快，失去HP救治的機會。因此，早期到有救治條件的醫院非常重要。陳秀英[13]報道HP治療安全性較好，500例患兒1 500例次血液灌流中，共有273例次(18.2%)出現相關并發癥。本組患兒在HP治療過程中，發生低體溫、血壓降低及濾器凝血患兒占6%例次，所有患兒均無發熱、高血壓、血小板減少、出血等并發癥，表明HP治療相對安全可靠。

綜上所述，兒童急性中毒多發生在農村，以≤5歲、誤食毒物中毒多見，農藥及藥物為主要中毒原因。HP對多種農藥、藥物等中毒有效，可快速清除毒素，解除中毒癥狀，提高搶救成功率，且設備操作簡單，并發癥少，安全性高，是兒童急性藥物或毒物中毒的首選方式。

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