認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及分娩結(jié)局的影響

檀江燕 李玉紅

分娩是女性正常的生理過(guò)程，但由此產(chǎn)生的疼痛會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，致使產(chǎn)后出血發(fā)生的可能性增大，甚至產(chǎn)生不良分娩結(jié)局[1]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種新型護(hù)理方式，通過(guò)心理認(rèn)知、情感、行為等干預(yù)措施減少個(gè)體的不良認(rèn)知[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)可提高產(chǎn)婦免疫調(diào)節(jié)能力，降低產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平和出血量。筆者以近年來(lái)在我院接受陰道分娩的孕婦82例為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)產(chǎn)后出血及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年8月擬在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行陰道分娩的87例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照入院順序，將符合本次研究標(biāo)準(zhǔn)的82例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法間隔分為對(duì)照組和干預(yù)組，最終選入干預(yù)組43例，對(duì)照組39例。對(duì)照組中初產(chǎn)婦27例(69.23%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(30.77%)；年齡20～35歲，平均(27.62±4.61)歲；孕周36～41周，平均(38.63±2.42)周。干預(yù)組中初產(chǎn)婦31例(72.09%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(27.91%)；年齡21～35歲，平均(27.70±4.53)歲；孕周36～40周，平均(38.50±2.50)周。兩組對(duì)象年齡、孕周、是否初產(chǎn)婦等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎妊娠者；②符合陰道分娩指征并明確有陰道分娩意愿者；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；②胎膜早破者；③頭盆異常者；④胎兒宮內(nèi)窘迫者；⑤認(rèn)知、行為、精神存在障礙者；⑥失訪者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括向孕產(chǎn)婦講解有關(guān)分娩過(guò)程、機(jī)制及分娩的注意事項(xiàng)，解答孕產(chǎn)婦提出的有關(guān)分娩的問(wèn)題。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，展開(kāi)認(rèn)知行為干預(yù)，具體措施：(1)心理認(rèn)知重建。包括①心理支持。護(hù)理人員與患者展開(kāi)親切交流，通過(guò)交流對(duì)陰道分娩的相關(guān)知識(shí)、現(xiàn)階段鎮(zhèn)痛技術(shù)等進(jìn)行介紹，使孕婦對(duì)陰道分娩的認(rèn)知提升，糾正其偏差認(rèn)知。②情緒紓解。針對(duì)不同產(chǎn)婦的情緒狀況，介紹相應(yīng)情緒紓解方式，引導(dǎo)其放松，以相對(duì)輕松的心理狀態(tài)配合助產(chǎn)。(2)行為干預(yù)。包括①放松訓(xùn)練指導(dǎo)。入院時(shí)護(hù)士教會(huì)產(chǎn)婦節(jié)律性呼吸技巧、方法，且要求產(chǎn)婦每天早上起床前、晚上睡覺(jué)前自行練習(xí)2次；每天將產(chǎn)婦集中講課，并收聽(tīng)輕緩音樂(lè)1 h；通過(guò)視頻向患者介紹拉瑪澤呼吸減痛法，并指導(dǎo)其集中注意力對(duì)自己呼吸進(jìn)行控制，以使其對(duì)疼痛的注意力轉(zhuǎn)移，保持鎮(zhèn)定，加快產(chǎn)程，使胎兒盡快娩出；每天指導(dǎo)產(chǎn)婦漸進(jìn)性放松訓(xùn)練和催眠訓(xùn)練各一次，每次半小時(shí)；②自由體位指導(dǎo)。若孕婦無(wú)下床禁忌癥，可一對(duì)一予以自由體位指導(dǎo)，讓孕婦在產(chǎn)房、待產(chǎn)室中自由活動(dòng)，并予以分娩球使用指導(dǎo)。(3)飲食行為干預(yù)。主要是護(hù)理人員向產(chǎn)婦詳細(xì)介紹產(chǎn)后即時(shí)飲食的意義，以獲得孕婦及其家屬的支持。第二產(chǎn)程活躍期，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展、子宮收縮狀況，讓家屬準(zhǔn)備食物，食物應(yīng)該富含熱量、蛋白、鐵、維生素，最好為半流質(zhì)、湯類(lèi)，如瘦肉粥、雞湯等[5]。娩出胎兒后，及時(shí)予以產(chǎn)婦喂食，以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)、能量的快速補(bǔ)充。(4)分娩后行為干預(yù)。首先，分娩后，護(hù)理人員向產(chǎn)婦介紹早期母乳喂養(yǎng)的意義，讓新生兒吮吸乳頭，以促進(jìn)催產(chǎn)素的分泌，使宮縮的力度增強(qiáng)。其次，強(qiáng)化對(duì)產(chǎn)后出血情況的觀察，如出血量、顏色等，并查看有無(wú)宮縮乏力，若有，依據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療。最后，對(duì)產(chǎn)婦護(hù)理人員進(jìn)行飲食、產(chǎn)后護(hù)理技巧等相關(guān)知識(shí)宣傳；向產(chǎn)婦及其家屬介紹對(duì)下腹部實(shí)施按摩的作用，并介紹按摩方法、力度等，指導(dǎo)家屬按摩產(chǎn)婦下腹部，以促進(jìn)宮縮，使凝結(jié)在子宮中的血塊能夠盡快排出[6]。

1.4 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦一般資料(年齡、家庭住址、孕周、是否初產(chǎn)婦等)。采用自制調(diào)查表調(diào)查孕婦入院時(shí)及干預(yù)后的分娩知識(shí)、分娩態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式評(píng)分。調(diào)查量表參照褚桂方等[7]制訂的量表，總分100分，分娩知識(shí)20分，分娩態(tài)度50分，應(yīng)對(duì)方式30分，得分越高，分娩認(rèn)知程度越高。②采用稱(chēng)重法記錄兩組對(duì)象產(chǎn)后2 h、24 h陰道出血量。③記錄分娩并發(fā)癥(產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染)、新生兒不良結(jié)局(胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒酸中毒)等分娩結(jié)局的發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=(產(chǎn)程異常+產(chǎn)后出血+產(chǎn)褥感染)/患者總數(shù)×100%；不良結(jié)局發(fā)生率=(胎兒窘迫+新生兒窒息+新生兒酸中毒)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象認(rèn)知行為干預(yù)效果比較 護(hù)理前兩組產(chǎn)婦分娩知識(shí)、分娩態(tài)度、應(yīng)對(duì)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組對(duì)象上述評(píng)分均有提升，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組對(duì)象產(chǎn)后出血情況比較 產(chǎn)后2 小時(shí)、24 小時(shí)，干預(yù)組出血量均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組對(duì)象產(chǎn)后出血情況對(duì)比

2.3 兩組對(duì)象分娩結(jié)局比較 對(duì)照組中有9例(23.08%)發(fā)生并發(fā)癥(產(chǎn)程異常2例、產(chǎn)后出血4例、產(chǎn)褥感染3例)；干預(yù)組有2例(4.65%)出現(xiàn)并發(fā)癥(產(chǎn)后出血1例、產(chǎn)褥感染1例)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.978,P=0.021)。對(duì)照組有6例(15.38%)出現(xiàn)新生兒不良結(jié)局(胎兒窘迫3例、新生兒窒息2例、新生兒酸中毒1例)；干預(yù)組有僅1例(2.33%)出現(xiàn)胎兒窘迫，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.670P=0.049)。

3 討論

3.1 妊娠與陰道分娩產(chǎn)婦的認(rèn)知 郭翠梅等[8]研究表明，處于妊娠期的女性尤其是選擇陰道分娩方式的產(chǎn)婦大多會(huì)有焦慮、抑郁等情緒出現(xiàn)，而導(dǎo)致這些負(fù)性情緒出現(xiàn)的原因主要是孕婦對(duì)陰道分娩知識(shí)缺乏深入認(rèn)識(shí)。一方面，負(fù)性情緒會(huì)使孕婦體內(nèi)兒茶氨酚分泌量增加，使子宮、胎盤(pán)正常血液供應(yīng)受影響，子宮收縮乏力，進(jìn)而導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)程延長(zhǎng)，影響分娩結(jié)局[9]。另一方面，產(chǎn)婦緊張、焦慮等情緒嚴(yán)重，會(huì)提升其對(duì)宮縮疼痛的敏感性，致使神經(jīng)激素生理水平發(fā)生改變，導(dǎo)致臍帶、胎盤(pán)血管痙攣，子宮血流減少，從而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等[10]。然而大多數(shù)孕產(chǎn)婦的認(rèn)知程度不夠，對(duì)于現(xiàn)階段陰道分娩、鎮(zhèn)痛技術(shù)等也缺乏正確認(rèn)識(shí)，在這些錯(cuò)誤、偏差認(rèn)知影響下，孕產(chǎn)婦會(huì)過(guò)分擔(dān)心，致使心理情緒處于負(fù)性狀態(tài)，使產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大[11-12]。因此，對(duì)于選擇陰道分娩的孕產(chǎn)婦，需注重其認(rèn)知行為方面的干預(yù)，對(duì)其錯(cuò)誤、偏差認(rèn)知進(jìn)行糾正。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)在產(chǎn)婦陰道分娩中的作用

3.2.1 提升陰道分娩孕產(chǎn)婦的認(rèn)知水平 資料[13-14]表明，陰道分娩時(shí)，98.0%以上的孕婦會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生恐懼感，而如何釋放壓力在很大程度上取決于其對(duì)陰道分娩的認(rèn)知水平。認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)心理認(rèn)知重建、情緒疏導(dǎo)等對(duì)孕產(chǎn)婦展開(kāi)護(hù)理，可提升其認(rèn)知水平，正確應(yīng)對(duì)壓力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組分娩知識(shí)評(píng)分(19.02±0.33)分，分娩態(tài)度(43.02±1.74)分，應(yīng)對(duì)方式(27.93±1.41)分，分別較對(duì)照組高(P<0.05)。對(duì)產(chǎn)婦展開(kāi)認(rèn)知行為干預(yù)時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)向產(chǎn)婦介紹現(xiàn)階段的陰道分娩技術(shù)、鎮(zhèn)痛技術(shù)等，這樣有助于減少產(chǎn)婦對(duì)疼痛的擔(dān)憂，正確配合助產(chǎn)人員的呼吸、用力等指導(dǎo)。同時(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)還應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦展開(kāi)心理認(rèn)知重建、情緒紓解等方面的護(hù)理，這可使產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)對(duì)自己的情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，以相對(duì)輕松的心理狀態(tài)配合分娩。可見(jiàn)，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，可使孕產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的知識(shí)有正確的了解，以積極樂(lè)觀的態(tài)度、正確的方式應(yīng)對(duì)分娩，以利于分娩能夠順利、安全進(jìn)行。

3.2.2 預(yù)防不良分娩結(jié)局的發(fā)生 研究[4]顯示，產(chǎn)后出血是陰道分娩常見(jiàn)的并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的多種原因中，處于第一位的便是產(chǎn)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)后2 h、24 h出血量均低于對(duì)照組(P<0.05)，這可能是干預(yù)組孕產(chǎn)婦通過(guò)一系列的認(rèn)知行為干預(yù)，如產(chǎn)時(shí)放松與自由體位指導(dǎo)、產(chǎn)后即時(shí)飲食、下腹部按摩等，這些干預(yù)措施還可以降低產(chǎn)婦不良行為的概率，使產(chǎn)后出血量減少[15-16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦并發(fā)癥和新生兒不良結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能是因?yàn)檎J(rèn)知行為干預(yù)改變了產(chǎn)婦分娩前后的一些不良行為，使得產(chǎn)婦采取正確的方式來(lái)應(yīng)對(duì)分娩。因此，對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦，臨床可積極展開(kāi)認(rèn)知行為方面的干預(yù)，以提升孕產(chǎn)婦認(rèn)知水平，降低產(chǎn)后出血、不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。

[1] 張愛(ài)英,呂慧,吳芳芳,等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)無(wú)痛分娩初產(chǎn)婦妊娠壓力、自我效能及分娩結(jié)局的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2017,39(16):1387-1389.

[2] 趙婕.精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(1):232-233.

[3] 周靈,李麗.早期護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016,37(7):910-911.

[4] 李彩虹,李秋俠,李小會(huì).綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦自我效能感及分娩情況的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016, 20(20):204-205.

[5] PHILLIPPI J C, BUXTON M, OVERSTREET M. Interprofessional simulation of a retained placenta and postpartum hemorrhage[J]. Nurse Educ Pract, 2015, 15(4):333-338.

[6] 陶麗玲.產(chǎn)前綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩自我效能及分娩結(jié)局的影響分析[J].全科護(hù)理,2014，12(11):984-985.

[7] 褚桂方，陸美英，慎玲琴，等. 互動(dòng)式護(hù)理干預(yù)對(duì)孕晚期孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為及分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2016,23(3):475-478.

[8] 郭翠梅,孫媛，陳雪，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)孕產(chǎn)婦負(fù)性情緒的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2017,45(1):85-87.

[9] 余瑤.體位干預(yù)聯(lián)合心理護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程與分娩結(jié)局的影響[J].世界中醫(yī)藥,2016(11):1177-1178.

[10]全燕,姚超.改良心理干預(yù)措施對(duì)孕婦分娩結(jié)局及生活質(zhì)量的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2016,26(9):1049-1051.

[11]GARY D, MICHAEL A B, CHARLES D A, et al. Initial experience with a dual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage[J]. AM J Obestet Gynecol, 2014, 210(2):136.

[12]于長(zhǎng)莉,劉佳,吳純玉,等.心理控制源外控性初產(chǎn)婦實(shí)施心理干預(yù)對(duì)其分娩結(jié)局及情緒的影響[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2015,42(3):91-93.

[13]張莉,孫冬梅,周娟,等.全程護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦分娩結(jié)局的影響[J].上海護(hù)理,2016,16(3):18-21.

[14]ANNA S O, SONIA H D, KRISTIN P, et al. Patterns of recurrence of postpartum hemorrhage in a large population-based cohort[J]. AM J Obestet Gynecol, 2014,210(3):229.

[15]金梅. 助產(chǎn)士參與產(chǎn)前門(mén)診對(duì)初產(chǎn)婦分娩認(rèn)知行為及分娩結(jié)局的影響[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 17(12):2171-2172.

[16]趙清香,肖正華.影響陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)性科學(xué),2015,24(7):85-88.