醫學院校住院醫師規范化培訓質量調查與分析

金世柱，劉冰熔，付 玉，楊 揚，張春偉，劉自帥，張菲菲

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫學教育是一個包括基礎醫學教育、研究生教育和繼續教育的連續統一的教育系統[1]。研究生醫學教育(Post-Graduate Medical Education，PGME)是完成本科教育后的繼續醫學教育。其主要目的是提高醫學生在導師指導下獨立完成工作的能力[2]。PGME是醫務人員培訓過程的關鍵環節，其質量直接影響到臨床醫學人才的質量。PGME國際醫學教育標準是國際三大醫學教育標準之一，經過多年改革發展，于2003年1月由世界醫學教育聯合會發表，成為負責PGME的政府、組織及結構自我評估的新標準[3-4]。建立此標準的目的主要是促進研究生醫學教育的改革和標準化，并為多個國家和地區的研究生醫學教育評估提供了標準。

目前，我國的PGME 主要以碩士研究生住院醫師規范化培訓的形式實施的，并經歷了多年的探索和發展，已取得了一些成果[5]。然而，由于各種因素的影響，PGME依然是整個高等醫學教育最薄弱的一個環節。隨著科技的迅速發展及世界經濟全球化的進程,醫學技術交流和人才跨境流動越來越頻繁，醫學人才培訓應越來越國際化。這要求我國的醫師培訓模式以及質量標準應盡快與國際接軌。

碩士研究生住院醫師規范化培訓的質量調查有助于了解我省規范化培訓的現狀，并從中分析出相應的問題與不足，從而對下一步的碩士研究生培訓起指導作用[6-8]。因此，本文對黑龍江省碩士研究生住院醫規范化培訓的質量進行了調查和分析，希望通過對培訓質量的評估，為我省醫學教學改革提供參考和理論研究支持。

一、方 法

(一)調查對象。

黑龍江省開展碩士研究生住院醫規范化培訓的院校分別為哈爾濱醫科大學和佳木斯大學，其附屬醫院為哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、哈爾濱醫科大學附屬第三醫院、哈爾濱醫科大學附屬第四醫院、佳木斯大學附屬第一醫院和佳木斯大學附屬第二醫院。這六所醫院均為三級甲等醫院。在2016年9月到12月期間以學生、指導教師及管理人員為調查對象進行問卷調查。

(二) 調查方法。

問卷為世界醫學教育聯合會發表的PGME標準，其包括9項領域，具體分別為任務與目標、培訓過程、學生、學生評價、學術人員和教師、教育計劃和教育資源、課程評價、行政管理以及醫學教學的不斷更新，9項領域又包括38項亞領域，每個亞領域分為基礎標準和達優標準[9]。對調查對象發放PGME標準調查問卷，并讓調查者根據問題回答，其中每項不符合標準記為1分，部分符合標準記為2分，基本符合標準記為3分，完全符合標準記為4分。統計亞領域的分數，計算出每個領域的平均分數，通過9個領域的分數來評估總體的調查結果。

為了提高調查研究內容的有效性，預先對3名規培人員、3名指導教師和3名管理人員做了初試驗，其中這九個人并沒有參與到本文的研究中。根據調查對象對問卷格式和理解性等方面提出的問題，適當地修改了問卷，提高了問卷的可行性。

(三)數據處理和統計分析。

利用SAS 9.13軟件進行數據分析，通過平均方差分析對多組數據進行比較，其中P<0.05有統計學意義。

二、結 果

本次調查共對6所附屬醫院發放500份調查問卷，其中共收回475份，收回率為95%。在收回的問卷中，431份問卷有效，其他44份因為填寫不完整，數據無效，其有效率為86.2%。 本次問卷調查中共調查9個領域和38個亞領域，其中有6個亞領域，其基本符合標準和完全符合標準率在基本達標中小于70%。這些亞領域所在的領域分別為教育計劃和教育資源、課程評價和學生。

為了分析是否不同人員對PGME全球標準有不同的理解，本次調查分別對學生、指導教師和管理人員進行了調查。從調查分數上看，38個亞領域中有13個亞領域在基本標準評分中不同人員有著明顯的區別。其所屬于的領域為任務與目標(專業性和自主性，培訓成果)、培訓過程(學習方法、培訓內容和培訓設計)、學生(招生政策和選擇，學員代表)、課程評估(項目評估機制，學生及教師的反饋和培訓項目的應用)、教育計劃和教育資源(其他平臺和國外培訓)、課程評估和行政管理(基金和資源的分配，要求和規則)(見附圖)。

注：A：基本標準分數；B：達優標準分數；*P<0.05，**P<0.001。附圖 對比不同人員對PGME標準9個領域的調查結果

三、討 論

自從2003年國際PGME標準頒布后,就受到各方的關注[9]。作為國際公認的標準，其在改善和提高醫學教育質量中起到了重要的作用。近年，隨著中國經濟的發展，外來文化的進入和醫療衛生的改革，醫學教育也經歷了改革和發展。提高中國醫學教育的質量以達到國際標準是目前中國醫學教育的目標。本文通過分析數據發現以下問題，并提出了一些策略。

首先，本文的結果表明目前的訓練過程和評估并沒有統一的標準。雖然醫療衛生部門公布了關于PGME的文件，但是文件只描述了培訓的大概標準和評估，并沒有具體的定量的測定體系。因此，需要在實踐中反復摸索，制定出更精準的臨床技能評估標準。統一的培訓和評估標準的缺乏可能導致培訓質量的參差不齊。人們因為缺乏客觀的評價標準很難對比不同培訓項目的優勢和缺點，從而不能做出相應的改進。為了解決這個問題,政府當局應該建立專門的評估機構來創建科學的、標準化的和客觀的評估機制。評估標準和要求中應對培訓基地、培訓過程、學員、導師和培訓質量進行詳細的說明。此外，政府部門應該努力建立一個公平、公正、科學和有效的評價體系,并進行定期的評估。

其次，調查結果表明學生的參與度不高。在目前的培訓過程中，學生很少參與到培訓或規章制度的開發中，例如培訓項目的結構，培訓條件的設計或培訓過程的評估。目前，多數醫學院校的附屬醫院已經建立了咨詢部門，為學生提供幫助、建議和指導，但這些部門通常也會忽視學生本身的想法，例如學生的目的、動機、志向、需求、理解能力、興趣、觀點和心理狀態。因此，在目前整個培訓過程中，學生只是被動地接受知識和技能，這種情況可能影響到學生的學習態度和最終的培訓質量。

本項研究的結果表明不同人員包括學生、指導教師和管理人員可能因為起點和觀點的不同，從而對國際PGME標準的理解產生顯著的差異[10]。因此，負責培訓的管理部門應該鼓勵學生代表積極參與到培訓項目的規劃和開發、培訓過程的評估、培訓條件和相關規章制度的建設中。此外，還應調動學生的積極性。

最后，培訓的項目及其內容并沒有及時更新。培訓的項目、內容和方法更新的速度慢，且通常沒有針對性和實用性。此外，培訓不能滿足每個學生自身發展的要求和需求，并且不同學科的學生比例明顯不同，然而一些教育資源包括培訓導師、培訓條件和培訓設施并沒有及時地進行相應的調整。

住院醫師規范化培訓是一個動態的過程，其應根據社會的發展、國民經濟、醫學科學的進展和人口的需求進行相應的調整。應該建立一個特殊的機構對培訓目標、培訓項目和內容、培訓條件、培訓方法和評估標準進行定期的評審，并在確定需求的基礎上做出相應的調整。這些調整可能使住院醫師規范化培訓與時俱進[11-12]。雖然目前中國住院醫師規范化培訓還存在著各種問題，但是相信國際和校際的交流和學習能夠促進住院醫師規范化培訓的國際化，并促進我國PGMB的發展。

四、總 結

這項調查結果顯示，利用國際PGME標準評估PGME改革的過程和結果有利于及時識別和解決問題，從而進一步改善醫學教育的改革，從而促進PGME的標準化和國際化，最終提高PGME的整體質量。

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