中美精神科住院醫師培訓制度的對比研究

艾 明，陳建梅，何靜瀾，甘 窈，張 琪，馬曉萌，況 利

(重慶醫科大學附屬第一醫院心理衛生中心，重慶 400016)

隨著社會快速發展，競爭壓力日益增加，精神障礙及心理問題已成為全球矚目并函待解決的醫療衛生問題。WHO(World Health Organization)推測，到2020年中國精神疾病負擔將占疾病總負擔的1/4。截至2014年底，全國已登記在冊嚴重精神障礙患者430萬人[1]。但我國精神衛生服務資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛生專業機構1650家，精神科床位22.8萬張，精神科執業醫師僅有2.3萬名，每10萬人只有1.5名精神病醫師，是國際標準的1/4[1]。我國于2015年頒布《全國精神衛生工作規劃 (2015-2020年)》計劃在2020年精神科執業(助理)醫師增加到4萬名[1]。因此，培養足夠的合格精神科專業人才是目前完善我國精神衛生預防、治療、康復服務體系最迫切的任務。美國是西方精神醫學發展比較早的地區，具有比較完整的培訓計劃，考核制度等。因此，本文希望通過借鑒美國精神科醫師培訓經驗，優化我國精神科住院醫師的培訓制度，培養更多高質量的精神科住院醫師，推動精神衛生事業全面發展。

一、精神科住院醫師培訓的歷史及管理機構

美國住院醫師培訓制度經歷約100年的發展，1981年，美國成立了全國最高的培訓認證機構“畢業后醫學教育認證委員會”(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)是為形成統一、標準、透明及嚴格的認證評估體系，以確保住院醫師的培訓質量[2]。1999年2月制定了包括精神科在內的?？漆t師必須具備“六大核心勝任力”，確保各?？谱≡横t師培訓質量。ACGME制定的“六大核心勝任力”包括有醫學知識(Medical Knowledge,MK)、病人照護(Patient Care,PC)、人際關系及溝通技巧(Interpersonal and Communication Skills,ICS)、專業素養(Professionalism,P)、從工作中學習及成長(Practical-Base Learning and Improving,PBLI)以及制度下之臨床工作(Systems-Base Practice,SBP)[3]。除了以上“六大核心勝任力”外，ACGME對培訓學員數量、指導教師資格、教育資源、科研能力、評估監督及培訓時間等均有嚴格規定。通過嚴格的培訓和考核制度培養了大量的優秀精神科醫師，美國精神病學協會數據顯示全美精神專科醫生人數為42000名，平均每10萬人擁有16名精神科醫師，成為列在內科學、家庭醫學、兒科學之后的第四大?？?。

20年前我國部分醫學院校精神科相繼開展住院醫師規范化培訓，但專業水平、培訓方案和執行情況存在明顯差別，且缺乏全國統一的評估和考試制度。2004年，衛生部啟動了“建立我國住院醫師培訓與準入制度研究”。2006年，衛生部公布了包括精神科在內的《住院醫師培訓細則》和《住院醫師培訓基地細則》，2007年，國內15所首批精神科住院醫師培訓基地率先啟動精神科住院醫師培訓。首批進入基地接受培訓的住院醫師有126名。2010年，中國精神科醫師協會經過廣泛征求意見，本著 “立足現實，著眼發展;借鑒經驗，接軌國際” 的原則和 “培養真正會看病的精神科醫師” 的指導思想，制定了 “精神科住院醫師規范化培訓細則” 和 “精神科培訓基地專科條件” 。2013年，國家衛生計生委等7部門連個下發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[4]。2014年，國家衛生計生委又公布了包括精神科在內的《住院醫師培訓基地認定標準(試行)》和《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》[5]。從2015年起，我國已經全面啟動精神科住院醫師規范化培訓工作。近兩年國家衛生主管部門委托中國醫師協會對各省級住培主管部門和培訓基地、專業基地開展第三方評估。

二、精神科住院醫師的培訓目標

美國精神科住院醫師培訓目標是通過在臨床技能、專業知識、行醫態度等各方面的培訓后具備“六個核心勝任力”及精神心理疾病預防、診斷、治療的能力，成為一名具備獨立行醫能力并能在其職業方向能持續成長的醫學專業人才。

我國“精神科住院醫師規范化培訓細則” 明確提出 “以培養普通精神科臨床診治能力為首要任務”，并具備一定的處理與精神疾病關系密切的其他疾病的能力。培訓結束時,住院醫師能夠具有良好的職業道德和人際溝通能力，具有獨立從事普通精神科臨床工作的能力。這是針對我國現階段的實際情況提出的基本目標，但與國際水平仍存在較大差距。

三、精神科住院醫師的培訓對象、培訓基地及指導教師的要求

2016年ACGME發布了最新版包括精神科住院醫師在內的各?？谱≡横t師培訓規定的文件，而我國衛生計生委在2014年也公布了包括精神科在內的《住院醫師培訓基地認定標準(試行)》和《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》等文件，其中對培訓對象的選擇、培訓時間、基地主任及指導教師等有具體的要求(見附表)。

附表 中國與美國精神科住院醫師培訓制度比較

四、精神科住院醫師的基礎理論、臨床實踐、心理治療及科研培訓要求

1．理論培訓。我國精神科住院醫師培訓的前3個月需參加不少于30學時基本理論培訓(重點是精神病癥狀學、倫理與法律、精神檢查、病歷書寫、臨床思維、臨床工作流程與規范等) 。美國的理論培訓必須包括醫患關系，心身發育相關的生物學、遺傳學、心理學、社會文化學、經濟學、種族、性別、宗教、性取向及家庭因素等相關知識，診斷標準中所有精神疾病的流行病學、病因學、診斷、治療和預防等基礎理論以及對精神疾病的預防、發病率、流行病等相關知識。神經系統障礙導致的精神疾病的診斷及治療， 體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查、神經心理測試及心理測試知識等，電休克治療及神經調節治療理論及精神疾病的法律知識。

2．臨床實踐。我國精神科住院醫師總輪轉時間為33個月，其中第1階段是9個月的臨床基礎科室(包括神內科4個月，急診科或ICU3個月，心血管內科2個月)。培訓結束需參加國家執業醫師資格考試，通過考試后進入為期24個月的第2階段普通精神科輪轉(包括重癥病房12月、輕癥病房或臨床心理科6月、老年病房及兒童病房3個月、精神科門診3個月)。而美國的輪轉培訓時間共4年，第一年包括4個月的初級保健機構(內科、家庭醫學科或兒科)、2個月神內科，6個月的選修科室或基礎精神科技能培訓。第二年開始正式精神科住院醫師培訓，包括6-16個月的精神科住院部和12個月精神科門診(包括心理治療和生物治療)。其中至少2個月的兒童青少年病房，1個月的老年病房，1個月的物質依賴病房，2個月的精神科會診聯絡。另外還需培訓法醫精神病學、急診精神病學、社區精神病學、精神病公共衛生，團體、夫妻及家庭治療等以及精神疾病的預防、危機評估及管理、團隊管理及領導能力、語言能力、溝通能力等培訓。

3．心理治療。我國只要求熟悉2-3種常用心理治療，而美國心理治療是必修課，其中不低于120學時理論培訓，每周3小時的心理治療實踐(包括個別動力學心理治療、行為治療、認知治療、家庭治療、團體治療、夫妻治療以及危機干預等)。

4．科研要求。我國要求3年內參加一定的臨床教學、科研工作，寫出不少于4000字的文獻綜述1篇。美國要求第一年每周90分鐘的研討會，包括科研基本理論、文獻查閱及方案討論等。第二年學習科研倫理及臨床研究，4周的心理測評量表培訓，4周的研究設計、數據分析及臨床研究方案學習，第三年在導師的指導下參與實驗數據收集、分析等。第四年需完成研究論文，在導師指導下將論文投稿到國家級學術會議，進行壁報、演講等學術交流。

五、啟示及思考

建立完善的住院醫師培訓制度，培訓足夠的合格精神科醫師是加強精神科醫師隊伍建設的重大基礎工程，是深化醫改和醫學教育改革的重大舉措，是提高精神衛生服務質量和水平的治本之策。但我國的精神科住院醫師培訓制度與美國的精神科住院醫師的培訓制度比較仍存在以下問題：(1)住院醫師培訓前臨床經驗欠缺：我國的住院醫師培訓前只有一年實習經驗，且因復習考研減少了大量的實習時間。本科實習階段無精神科實習，導致對精神疾病及精神科了解不夠。而美國住院醫師培訓前需具備精神病學、行為醫學、神經科學等基礎知識，并須有包括精神科在內的2年實習，進入到住院醫師培訓階段前必須考核合格及評估精神科的職業興趣[6]。因此，美國的精神科住院醫師培訓前已具備精神科基礎理論和臨床技能，更有利于精神?？频呐嘤?；(2)美國住院醫師培訓系統較成熟：美國的住院醫師培訓時間4-7年，有嚴格、科學和規范的培訓體系和監管機制，在理論知識、臨床實踐及心理治療等培訓內容和培訓時間等都有嚴格的要求[7]。而我國精神科規范化培訓時間只有3年，而神內科、心內科、急診科等相關基礎專業則需9-12個月。因此，精神科輪轉時間只有2年時間。培訓時間明顯少于美國；(3)精神科住院醫師的培訓質量尚待提高：美國經濟相對比較發達，人口數量少，精神科醫師的收入高，年收入達18萬美元，職業榮譽度高，且社會大眾對精神科醫師的認同感也較高，國家對精神疾病的管理及精神科醫師的培訓經費明顯高于我國。精神科住院醫師完成相關的培訓，需要國家專業的機構進行嚴格的考核和評估，合格后才能擔任精神科專科醫師，保證了住院醫師畢業后具有較高質量的臨床技能及同質性。而我國雖近年已非常重視精神科醫師的培訓，國家相關部門也制定了相關的培訓制度和考核制度，但由于精神科仍屬“冷門”科室，其待遇及工作環境等因素難以吸引足夠的優秀醫學畢業生。且各培訓基地的硬件、培訓教師的理論、實踐及心理治療水平仍相差較大，各培訓基地對考核標準執行的嚴格程度均不一致，導致培訓的醫師質量及同質性難以得到保障。因此，我國在精神科醫師的基本素質和培訓質量仍需提高[8]；(4)美國精神科住院醫師的培訓范圍更廣也更注重實踐能力培訓：美國除基本的精神科知識培訓外，非常重視住院醫師“六大核心勝任力”的培養，還要求必須對人文素質教育、管理領導能力、法律、倫理等進行相關的培訓。不僅可以開拓視野,進行交叉思維促進自然科學創新，還能夠加強醫生的同理心，有助于多角度地思考問題 ?？蒲心芰皣H學術交流對培訓質量的提高也起到了重要的作用[9]；(5)美國也非常重視住院醫師的身心健康：美國在住院醫師的招收及培訓過程中都較重視住院醫師的心理健康狀況、培訓壓力、值班時間等也有較為嚴格的規定，2003年AGGME將住院醫師的培訓時間調整為：每周值勤工作時間不超過80小時，若連續值班超過24小時，則另增加6小時休息時間，輪班間歇的時間不低于10小時，電話值勤不能超過每三晚上輪值1次頻率，7天必須要休息1天。主要是為了住院醫師的心身健康及減少因超負荷值班及工作導致臨床錯誤率增加。而我國對住院醫師的心身健康及值班時間沒有具體的規定。因此，也需要在未來增加這方面的相關規定，保障住院醫師的心身健康。

綜上所述，美國精神科住院醫師的培訓特點是精英教育，無論是在招生數量、培養模式還是在課程與教學等方面，美國住院醫師的教育都在執行更為嚴格的標準，并根據現實情況不斷加以改進以適應國際形勢的變化。我國精神科住院醫師的培訓可以適當借鑒美國的經驗。通過國家政策提高精神科醫師的待遇吸引更多醫學生選擇精神科，增加精神科培訓的時間和臨床技能培訓，增加師生互動及國際國內交流機會，注重人文素質、法律及倫理等培養，提高培訓醫師的經費補助等改革。并通過監管部門督促各基地和指導教師嚴格執行國家統一的培訓標準和考核標準，以提高我國精神科住院醫師的培訓質量，完成《全國精神衛生工作規劃(2015-2020年)》制定的的目標，滿足人民群眾日益增長的精神健康的需求。

[參考文獻]

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[3]ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in Psychiatry[EB/OL].(2016-07-01)[2017-04-10].http://www.acgme.org/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/400_psychiatry_2016.pdf．

[4]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[EB/OL].(2014-08-07)[2017-04-12].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201401/032c8cdf2eb64a369cca4f9b76e8b059.shtml.

[5]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委辦公廳關于印發住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)和住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)的通知[EB/OL].(2014-08-26)[2017-04-10].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b 17f 463f a4 e5dbcfb4 f7c688 34c41.shtml.

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