纖維支氣管鏡系統教學法實踐與分析

周劍平，陳 巍，項 軼，高蓓莉，周 敏，李慶云

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸與危重癥醫學科，上海 200025)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)教學覆蓋扎實的理論知識和反復的臨床實踐，學習過程中應熟悉呼吸道的解剖結構，了解纖支鏡的結構和性能，同步加強胸部影像閱讀水平，明確纖支鏡檢查的適應癥、禁忌癥以及可能的并發癥[1-2]。在系統性教學基礎上，針對不同特點受訓醫生進行個體化指導，著力探索進一步改良和提高纖支鏡教學的方法和效率。

一、研究對象與方法

(一)研究對象。

選取2011年1月-2015年12月期間在本科室接受纖支鏡培訓的10名呼吸科住院醫生。由科內6名副主任醫生職稱以上的醫生擔任培訓老師，每名受訓醫生均指定一位固定的培訓老師。

(二)研究方法及教學實施。

系統性培訓內容包括三個步驟：理論學習，現場觀摩和模擬人操作以及在培訓老師指導下參與真實患者操作。培訓老師參考受訓醫生在不同階段的學習表現，針對各自薄弱環節進行個體化指導。

1．理論學習。參考現有纖支鏡相關教材和資料[3-4]，培訓老師對住院醫進行理論輔導；內容包括熟悉呼吸道的正常解剖結構，提高胸部影像學的閱讀水平，清楚纖支鏡的結構和性能以及掌握纖支鏡的適應癥和禁忌癥。

2．現場觀摩和模擬人練習。在培訓老師講解下，10名住院醫生首先現場觀摩20例以上真實患者的纖支鏡操作，后在培訓老師的指導下，使用光纖電子支氣管鏡(BF-1T-260)在模擬人(Nakhosteen Bronchoscopy Model)上進行模擬練習。每名醫生至少獨立完成30次以上全程操作(經口進入，進入聲門后，沿氣管走行逐步探索，了解各支氣管及其亞段開口位置)，并由培訓老師根據操作熟練程度決定是否可以參與真實患者操作。

3．個性化指導。所有受訓醫生均接受個體化指導，培訓過程中可以隨時向培訓老師提問或求助，培訓老師則根據所帶教住院醫生存在的問題予以現場指導和要領點撥。

(三)統計學分析。

二、結 果

在為期五年的培訓期內，受訓醫生總計參與882例真實患者操作，年均每人操作(23.6±15.6)次。在操作技能的評價方面，隨著培訓時間增加，受訓醫生各項技能水平明顯改善，單次全程操作時間減少(F=135.086,P=0.000,P<0.001)；聲門通過率明顯提高(F=115.910,P=0.000,P<0.001)；段支氣管到達率也成顯著上升(F=91.618,P=0.000,P<0.001)；同步操作過程中利多卡因用量逐步減少(F=24.611,P=0.000,P<0.001)。

所有受訓醫生在各方面評價均達到合格標準，總體評價方面，全體受訓醫生平均成績為(3.7±0.7)分，并以此分為總體評價較高組(≥3.7)和總體評價較低組(<3.7)。在兩組受訓醫生的比較中，性別(χ2=1.667，P=0.197)、年齡(t=1.564,P=0.156)、學歷(χ2=0.625,P=0.429)和研究生類別(χ2=0.104,P=0.747)等方面均無顯著性差異(P>0.05)。評價較高組醫生在理論學習(t=3.192,P=0.013)、模擬人練習(t=3.651,P=0.006)以及真實患者操作(t=2.508,P=0.037)方面均顯著優于評價較低組醫生(P<0.05)。然而，兩組醫生在實戰心理素質方面(t=2.009,P=0.079)均存在不穩定表現。

三、討 論

纖維支氣管鏡應用于臨床是二十世紀肺部疾病診療技術的一項革命，現已成為呼吸科醫生診斷和治療疾病的重要工具[5]。當前如何提高呼吸專科醫生操作技能的教學質量越來越得到討論和重視[6]。通過規范化培訓，將纖支鏡檢查納入到專科培訓項目中，增加住院醫生的操作機會，同時采用個體化指導與系統性教學相結合的方式有助于提高呼吸科住院醫師的纖支鏡操作技能。在扎實的理論基礎上，掌握纖支鏡技術動作要領需要大量臨床實踐[7]，美國胸科協會建議纖支鏡初學者至少應在指導下完成100例支氣管鏡操作才能勝任這項技術[8]。本研究中，受訓醫生參與纖支鏡操作的例數隨著時間的推移而逐步增加。但不同的呼吸科住院醫生獲得的操作機會并不相同，彼此之間的差距仍然較大。

每位受訓醫生在每次操作結束后均需進行自我分析和總結，并接受培訓老師的評價和指導，就操作中的難點和疑點與培訓老師充分交流。在臨床實踐中，在培訓老師現場針對性指導下，受訓醫生不斷提高鏡頭調整方向、握鏡手勢、手腕與鏡體的協調轉動等技術水平。隨著經驗不斷積累，受訓醫生所需操作時間，局麻藥物用量以及操作技術的嫻熟程度均有顯著改善。

纖支鏡教學的基礎應保證受訓醫生獨立完成纖支鏡的數量以及注重心理素質的評價和指導。此外，在現有系統教學基礎上，纖支鏡相關的教學方法應注重多元化和豐富化教學以及個體化的指導。近年來，國內外采用模型模擬或虛擬支氣管鏡設備訓練初學者，教學形式多樣，內容形象生動，效果值得肯定[9-10]。虛擬模擬器或高仿真模擬人可提供相對真實的臨床環境，卻無任何臨床風險，既可消除初學者的緊張，便于反復訓練，又可以通過模擬系統對操作者的各項技能水平進行客觀評價，從而幫助受訓者短時間內得到強化訓練并有所提高[11-12]。需要指出的是，計算機無法模擬各種疾病的特點，需要同步提高自身臨床專業知識和閱片能力，在實踐中加以對照總結，從而不斷積累經驗，進而提高纖支鏡技術水平[13]。同步還應制訂科學的纖支鏡考核標準，對于受訓醫生而言，學習效果得到認可，可以使他們獲得學習的成就感，增加學習的主動性、積極性和創造性。

四、展 望

個體化指導下的系統性教學方式賦予纖支鏡教學更多的多元化和創新性，這也將為更多的呼吸專科住院醫師提供良好的學習環境和氛圍。

[參考文獻]

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