助產士門診干預對瘢痕子宮再次妊娠分娩結局的影響

黃妙然 黎秋妹 朱鳳娟

廣東省東莞市第三人民醫院產科，廣東東莞 523320

隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的情況明顯增多[1]，瘢痕子宮再分娩方式的選擇及護理成為產科護理中突出的問題。隨著產科技術的不斷發展，瘢痕子宮產婦選擇陰道分娩的比例不斷增多，近年圍產醫學有了進展性突破，提出給予符合陰道分娩指征的剖宮產后再次妊娠的產婦利用多渠道措施進行干預，使產婦增加試產的信心，提高試產的技巧，同時還能改善分娩結局。本次研究為了提高瘢痕子宮再次妊娠產婦的陰道分娩率，提供了更多臨床有效依據，就對在我院分娩的150例宮產后再次妊娠產婦分別給予常規門診干預與助產士門診干預并進行效果對比研究，現有報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月～2017年9月在我院進行分娩的150例瘢痕子宮再次妊娠產婦按照干預方案的不同隨機分成觀察組（n=75）與對照組（n=75），觀察組產婦年齡在24～32歲之間，平均年齡為（28.1±4.5）歲，平均體重為（57.9±1.8）kg；對照組產婦年齡在24～34歲之間，平均年齡為（27.8±4.7）歲，平均體重為（57.6±2.0）kg；兩組產婦在一般資料上對比無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

所有產婦均符合陰道分娩指征[4]，均為單胎妊娠，距上次手術時間＞2年并行體檢檢查，B超子宮下段瘢痕厚度檢查，既往剖宮產部位均為子宮下段，排除存在子宮損傷史、既往剖宮產后發生感染、合并嚴重內外科合并癥、高齡產婦及中途退出研究等產婦，本次研究經相關醫學倫理委員會批準，獲得產婦及其家屬同意并簽署知情書。

1.3 方法

對照組產婦給予常規門診干預，包括對產婦的常規產前系統檢查、孕期指導、產前準備指導、健康宣教及組織參加瘢痕子宮陰道分娩專家門診等。觀察組產婦在常規門診干預基礎上再給予助產士門診干預，具體方法為：（1）建立助產士門診干預小組[5]，選擇臨床護理經驗豐富的護士長及護士擔任小組成員，對產婦孕28周時制定產前門診宣教，4周1次，采用一對一形式，采用多媒體集體講座的形式。（2）加強對孕產婦的體重管理和飲食指導[6]，孕期產婦的營養會關系到母嬰健康，因此助產士提供必要的營養門診干預，一方面提高產婦對均衡膳食的認知度，另一方面降低產婦在孕期發生高血壓、糖尿病等并發癥。（3）對產婦詳細告知瘢痕子宮陰道分娩的注意事項。（4）制定科學、合理的產前檢查方案，產婦在孕28周時進行第一次助產門診，助產士應在對產婦的基本情況進行了解，并與產婦建立和諧的溝通關系，詢問產婦是否對孕期有規劃、是否存在擔憂或疑慮等，將信息內容詳細收集作為制定分娩計劃的參考依據，同時建立良好的聯系方式以方便關注產婦的動態情況，在孕34周時，可進行產前訓練，通過實操和健康宣教，和多媒體教育，使孕婦在分娩時，對各種體位的應用，及如何配合各種減痛措施，有效減痛，使產婦充分發揮主觀能動性，積極配合，如控制胎兒體重、孕酸等，加強孕婦體質管理，增加孕婦試產的信心，提高產程中試產的技巧，足月時，對孕婦行孕晚期營養指導，產前心理指導，了解分娩過程，產前準備，分娩時的配合方法，了解自然分娩方法和剖宮產的相關知識及注意事項，提高孕婦對分娩的認知度。

1.4 觀察指標及判定標準

兩組產婦的產程、分娩方式選擇、母乳喂養率、干預前后焦慮抑郁狀況及分娩結局。其中產婦干預前后的焦慮抑郁狀況采用SAS、SDS量表進行評分[7]，分數越低說明產婦的焦慮抑郁狀況越嚴重。新生兒的出生狀況采用Apgar評估[8]，分數越高說明新生兒窒息率越低。

1.5 統計學方法

本次研究采用SPSS20.0軟件對計量資料采用t檢驗處理并以（±s）表示，對計數資料采用χ2檢驗處理并以率表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的產程比較

研究結果顯示，觀察組產婦在第一產程時間、第二產程時間及總產程時間上均明顯短于對照組產婦（P＜0.05）；兩組產婦在第三產程時間上差異不明顯（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦的分娩方式及出院前母乳喂養率比較

研究結果顯示，觀察組產婦的自然分娩選擇率明顯高于對照組產婦，且觀察組產婦的母乳喂養率也明顯高于對照組產婦（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦分娩前后的焦慮及抑郁狀況比較

研究結果顯示，分娩前兩組產婦的SAS、SDS評分差異不明顯（P＞0.05）；分娩后兩組產婦的SAS、SDS評分均出現下降，但觀察組產婦的SAS、SDS評分下降程度明顯低于對照組產婦（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組產婦的產程比較（x ± s，h）

表2 兩組產婦的分娩方式及出院前母乳喂養率比較[n（%）]

表3 兩組產婦分娩前后的焦慮及抑郁狀況比較（x ± s，分）

2.4 兩組產婦的分娩結局比較

研究結果顯示，觀察組產婦的產后出血量及產褥病發生率均明顯低于對照組產婦，Apgar評分明顯高于對照組新生兒（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產婦的分娩結局比較

3 討論

近年來我國剖宮產率的上升趨勢明顯，已嚴重超過世界衛生組織提出的剖宮產率警戒線[9]，其上升原因與產婦對剖宮產的認識不全面等有關[10]。臨床研究表明剖宮產雖然具有無痛等特點[11]，但對降低產婦的死亡率無明顯作用，且剖宮產還會增加產婦及新生兒的并發癥發生風險，因此自然分娩仍然是臨床提倡的首選分娩方式。臨床提倡陰道分娩及母乳喂養的原因在于陰道分娩可提高產婦的泌乳量[12]，同時隨著產婦初次母乳喂養時間的縮短可刺激催產素分泌，從而對乳汁分泌及子宮復舊起到促進作用，這對產婦的產后恢復及新生兒的生長發育均具有重要意義。

瘢痕子宮再次妊娠屬于高危妊娠[13]，產婦承受的心理壓力更大，再加上妊娠期產婦易出現焦慮、抑郁等負面心理，會對胎兒的正常發育造成不良影響，易出現早產、流產及產后大出血等不良妊娠結局，這也是瘢痕子宮再次妊娠產婦多選擇剖宮產的主要原因[14]。因此如何提高瘢痕子宮再次妊娠產婦自然分娩率、改善分娩結局成為了當前高危妊娠管理的重點，助產士門診干預是新型的妊娠分娩護理模式，在瘢痕子宮再次妊娠產婦護理中具有較強的針對性[15]，通過對瘢痕子宮再次妊娠產婦提供完整、系統且有效的助產護理達到提高自然分娩率及改善妊娠結局的目的。本次研究中發現，觀察組產婦在第一產程時間、第二產程時間及總產程時間上均明顯短于對照組產婦，說明助產士門診干預為產婦提供了合理的分娩訓練，通過適當的訓練方法加快了產程進程，助產士門診干預的優勢體現在：重視產婦的主訴能進一步掌握產婦實際狀況，給予產婦正確的鼓勵及干預有利于胎頭下降，而借助分娩訓練可加快分娩進程；觀察組產婦的自然分娩選擇率明顯高于對照組產婦，且觀察組產婦的母乳喂養率也明顯高于對照組產婦，說明助產士門診干預有效提高了產婦的認知，有利于自然分娩率及母乳喂養率的提高，助產士門診干預的優勢體現在：通過對產婦及其家屬進行正確有效的健康教育，在提高他們對分娩認知的同時減輕了恐懼心理，增加分娩自信后可提高分娩時的配合力度；分娩后兩組產婦的SAS、SDS評分均出現下降，但觀察組產婦的SAS、SDS評分下降程度明顯低于對照組產婦，說明利用助產士門診干預可有效改善產婦身心焦慮抑郁情緒，臨床發現產婦的焦慮、抑郁情緒沒有得到及時緩解，就會衍生出分娩緊張、恐慌等不良心理，從而形成焦慮、抑郁-緊張、恐慌-加劇疼痛這一惡性循環，而助產士門診干預的開展有效緩解了產婦的焦慮、抑郁情緒，有利于胎兒的順利娩出；觀察組產婦的中轉剖宮產率、產后出血量及產褥病發生率均明顯低于對照組產婦，Apgar評分明顯高于對照組新生兒，說明助產士門診干預能有效改善母嬰預后，提高出生人口質量。也有臨床研究表明瘢痕子宮再次妊娠產婦的分娩結局與距上次剖宮產時間有一定關系，瘢痕子宮愈合越好，分娩結局就越好，而助產士門診干預的開展無疑提高了對瘢痕子宮的重視程度，通過護理干預的實施避免子宮破裂等并發癥發生明顯有助于改善分娩結局。

綜上所述，助產士門診干預能夠為剖宮產后再次妊娠產婦提供孕期至產后全過程的連續性優質護理服務，可明顯縮短產程、增加自然分娩率、改善產婦焦慮抑郁狀態，同時對妊娠結局的改善具有明顯促進作用，值得臨床的推廣及應用。

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