TCT、陰道鏡下活檢及LEEP在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用

呂春秀

北京懷柔醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101400

宮頸移行帶是CIN和宮頸癌的好發(fā)部位，因此細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)包括這一部位，陰道鏡的檢查原則之一就是了解移行帶情況[1]。LEEP（環(huán)狀電切術(shù)）是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的治療方法，能切除而不是破壞病變上皮，切下的組織可以進(jìn)行組織學(xué)檢查，除了能夠切除轉(zhuǎn)化區(qū)，還能夠切除足夠高度的宮頸管組織[2-4]。液基薄層細(xì)胞檢測(cè)是一種細(xì)胞學(xué)分類(lèi)診斷，目前是一種較為先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)，用于宮頸病變的篩查，體提高了標(biāo)本的滿(mǎn)意度以及異常檢出率[5-6]。本研究選擇2015年1月～2017年10月在我院行陰道鏡下活檢及TCT的患者1268例，比較液基薄層細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查及LEEP在宮頸病變?cè)\斷中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年10月在我院行陰道鏡下活檢及TCT的患者1268例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，有性生活史，均行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，有陰道鏡檢查指征，陰道鏡檢查結(jié)果不滿(mǎn)意者行宮頸多點(diǎn)活檢，所有活組織送病理學(xué)檢查；病理學(xué)檢查為CIN者同意行LEEP檢查，標(biāo)本送病理檢查；同意參加本次研究。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，有陰道鏡、LEEP禁忌證的患者。1268例篩查者年齡18～65歲。

1.2 TCT、陰道鏡以及LEEP方法

（1）液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。非經(jīng)期，取材前24h避免婦科檢查、性生活、陰道沖洗、陰道用藥，用專(zhuān)用的取材刷收集宮頸外口、宮頸管脫落細(xì)胞，將樣本置入專(zhuān)門(mén)保存瓶?jī)?nèi)，經(jīng)過(guò)程序化處理，制作薄層細(xì)胞圖片，乙醇固定，巴氏染色，鏡檢；診斷標(biāo)準(zhǔn)：未見(jiàn)上皮病變或惡性病變，正常范圍，未明確診斷意義的不典型磷狀細(xì)胞，低度磷狀上皮內(nèi)瘤變，高度磷狀上皮內(nèi)瘤變，磷狀細(xì)胞癌；腺上皮診斷不典型腺細(xì)胞，腺癌；細(xì)胞學(xué)檢查正常或炎癥為陰性，有少量非典型細(xì)胞、意義不明確的非典型磷狀上皮細(xì)胞及以上為陽(yáng)性。（2）陰道鏡檢查液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者，或者細(xì)胞學(xué)結(jié)果為陰性，但肉眼懷疑為子宮頸癌，按宮頸炎治療但效果差者，臨床病史中有陰道異常排液，接觸性出血等，需要進(jìn)一步給予陰道鏡檢查。檢查于非月經(jīng)期進(jìn)行，檢查前24h內(nèi)禁性生活，陰道用藥，陰道沖洗，婦科檢查，排除陰道炎癥后行陰道鏡檢查。排空膀胱，截石位，碘伏消毒外陰，暴露宮頸，生理鹽水棉球擦干凈宮頸表面以及陰道內(nèi)分泌物，調(diào)整焦距，初步觀察宮頸大小，有無(wú)柱狀上皮外翻，有無(wú)黏膜外翻，宮頸口用3%冰醋酸濕敷，觀察宮頸變化。診斷：正常為原始鱗狀上皮、柱狀上皮及正常轉(zhuǎn)化區(qū)；異常微醋酸白色上皮，點(diǎn)狀血管，鑲嵌，非典型、異型血管，腺體開(kāi)口異常，碘部分著色、不著色或者芥末黃著色。結(jié)果有可疑病變或者臨床檢查可疑癌者，多點(diǎn)取材行定位活檢；TCT結(jié)果為ASCUS-H及以上，或者HPV結(jié)果陽(yáng)性，也需要活檢；有宮頸贅生物者需要活檢；絕經(jīng)后期女性放寬活檢指征。（3）LEEP術(shù)手術(shù)指征。細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，而陰道鏡結(jié)果不滿(mǎn)意，且ECC陰性；細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，陰道鏡結(jié)果無(wú)異常，尤其活檢及ECC陰性；細(xì)胞學(xué)結(jié)果較陰道鏡活檢以及ECC結(jié)果級(jí)別高，提示浸潤(rùn)癌；陰道鏡活檢病理為陰性或者CINⅠ，但細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL、AGC；陰道鏡活檢病理為CINⅠ，且病變持續(xù)超過(guò)2年，或者無(wú)隨訪(fǎng)條件；陰道鏡活檢病理CINⅡ或CINⅢ；陰道鏡活檢結(jié)果顯示為浸潤(rùn)癌早期；高度懷疑為宮頸癌；細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、活檢結(jié)果不符。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3 ～ 7d，切除標(biāo)本送檢。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)液基薄層細(xì)胞學(xué)、陰道鏡下宮頸組織活檢以及LEEP病理檢查結(jié)果。以L(fǎng)EEP病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較液基薄層細(xì)胞學(xué)、陰道鏡下宮頸組織活檢與LEEP病理結(jié)果的符合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種方法檢查結(jié)果

2.1.1 TCT檢查結(jié)果 1268例均行TCT檢查，1048例結(jié)果異常；其中宮頸炎182例，394例例為未明確診斷意義不典型磷狀細(xì)胞（ASCUS）；15例為不典型腺細(xì)胞（AGCUS）；268例為L(zhǎng)SIL（低度磷狀上皮內(nèi)瘤變）；176例為HSIL（高度磷狀上皮內(nèi)瘤變），13例為SCC（磷狀細(xì)胞癌）。

2.1.2 陰道鏡下活檢結(jié)果 1268例患者均行陰道鏡下活檢，其中651例為慢性宮頸炎；576例為CIN；41例為宮頸癌。

2.1.3 LEEP檢查結(jié)果 1268例完成陰道鏡下宮頸活檢者576例為CIN，經(jīng)與患者溝通后，共328例同意行LEEP檢查。術(shù)后病理：40例為慢性宮頸炎，CINⅠ級(jí)70例，CINⅡ級(jí)101例，Ⅲ級(jí)105例，宮頸癌12例。

2.2 陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)組織病理學(xué)結(jié)果符合情況

陰道鏡下活檢CINⅠ的符合率67.1%，CINⅡ的符合率85.1%，CINⅢ的符合率81.9%，總得符合率66.8%。見(jiàn)表1。

2.3 TCT與LEEP術(shù)后病理結(jié)果符合情況

TCT結(jié)果CINⅠ的符合率64.3%，CINⅡ的符合率80.2%，CINⅢ的符合率87.6%，總得符合率66.5%。見(jiàn)表2。

表1 陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)組織病理學(xué)結(jié)果

表2 TCT與LEEP術(shù)后病理結(jié)果符合情況

2.4 TCT篩查結(jié)果與陰道鏡下活檢篩查結(jié)果符合率比較

TCT篩查結(jié)果與陰道鏡下活檢篩查結(jié)果符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 TCT篩查結(jié)果與陰道鏡下活檢篩查結(jié)果符合率比較（%）

3 討論

TCT檢查是TBS細(xì)胞學(xué)分類(lèi)診斷，標(biāo)本滿(mǎn)意度高，細(xì)胞異常檢出率高。目前美國(guó)英國(guó)等先進(jìn)國(guó)家已經(jīng)把TCT技術(shù)用于女性宮頸癌的篩查。TCT方法能夠保留幾乎所有的取材器上的標(biāo)本，還能避免血液、黏液、炎癥細(xì)胞的遮蓋導(dǎo)致的漏診[7-8]。TCT顯著提高了閱片的準(zhǔn)確度。所以TCT方法對(duì)診斷宮頸病變是一種可靠性較高的檢查方法[9-10]。在本次研究中，TCT篩查為磷狀細(xì)胞癌中經(jīng)陰道鏡下組織活檢證實(shí)均為宮頸癌。

陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間的一種內(nèi)窺鏡，可放大病變部位6～40倍，能發(fā)現(xiàn)肉眼難以觀察到的早期病變[11]。陰道鏡是診斷早期癌及癌前病變的有效方法，對(duì)宮頸高級(jí)別病變的預(yù)測(cè)值65%，缺點(diǎn)是醫(yī)生之間的判斷差異很大，帶有主觀影響作用，活檢指征存在差異[12]。目前陰道鏡在臨床上的應(yīng)用主要有發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變，尋找不易察覺(jué)的早期可疑癌，治療前評(píng)估指導(dǎo)治療方案，治療后評(píng)估是否存在復(fù)發(fā)殘留。利用醋酸作用的原理，直接觀察宮頸表面血管，上皮變化。陰道鏡檢查具有操作方便，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，提高早期診斷率，彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查的不足，陰道鏡下的定位活檢提高了陽(yáng)性率。

LEEP（高頻電波刀的電圈切除術(shù)）是一種手術(shù)方式，能有效地去除病變組織[13-14]。診斷和治療CIN是LEEP的主要適應(yīng)癥之一[15]。本次研究中對(duì)陰道鏡下組織病理學(xué)檢查為CIN的患者進(jìn)行溝通，其中有328例同意行LEEP，結(jié)果顯示，40例為慢性宮頸炎，CINⅠ級(jí)70例，CINⅡ級(jí)101例，Ⅲ級(jí)105例，宮頸癌12例。TCT方法CINⅠ的符合率64.3%，CINⅡ的符合率80.2%，CINⅢ的符合率87.6%，總得符合率66.5%。陰道鏡下組織病理學(xué)檢查CINⅠ的符合率67.1%，CINⅡ的符合率85.1%，CINⅢ的符合率81.9%，總得符合率66.8%。TCT與陰道鏡下組織病理學(xué)檢查準(zhǔn)確診斷率比較差異不明顯。

綜上所述，TCT目前是臨床宮頸癌篩查的主要方法之一，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，尤其是高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及宮頸癌的篩查；陰道鏡下病理組織活檢是目前術(shù)前診斷宮頸病變的主要方法之一，但其并不能完全取代LEEP；LEEP可用于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療。

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