數據證實：骶神經調控可改善下尿路功能障礙

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

2018年 3 月 30～31 日，我國尿控領域一場重要的學術盛會正式開場。由首都醫科大學附屬北京朝陽醫院主辦的第九屆中國功能泌尿外科論壇（CFUF）」在北京江西大廈隆重召開。本次論壇由首都醫科大學附屬朝陽醫院、中國醫療保健國際交流促進會聯合主辦。

北京朝陽醫院泌尿外科主任張小東教授——

中國骶神經調控專家聯盟（CSEL）發起的骶神經調控的多中心、回顧性、橫斷面臨床隊列研究，由北京醫院王建業教授領銜、北京朝陽醫院為主要負責單位、科技負責人張鵬教授、共同主要研究者王建業教授、張小東教授、廖利民教授、衛中慶教授、張耀光教授等。主要觀察指標是骶神經調控對下尿路功能障礙不同癥狀的改善率（自身對照），評估自基線、體驗期到植入后末次隨訪的有效性和安全性，骶神經調控對分適應證組的整體人群的下尿路功能障礙不同癥狀的總改善率。次要觀察指標是生命質量評分改善率、性生活評分改善率和不良事件發生率。本研究總改善率定義是癥狀發生正向變化的患者例數占總例數的百分比，改善和有效均計入總改善率。2012年1月至2016年12月，10個中心共入組229例患者。

□大會專家合影

入組患者的基線特征與疾病分組（n=229）情況如下：年齡（50.1±17.3）歲（n=210），女性117例（51.5%，n=229），合并癥 22例（51.5%，n=229），病程60.0月（24.0～ 96.0，n=217），膀胱過度活動癥（OAB）患者 30例（13.1%），間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）56例（24.5%），排尿困難 /尿潴留 47例（20.5%），神經源性膀胱96例（41.9%）。

該項統計結果報告顯示，我國骶神經調控病例的適應證分布（OAB占13.1%）和性別比例（女性占51.1%）明顯不同于歐美國家，可能與我國國情及報銷制度有關。Van Kerrebroeck PE教授在2007年報道的多中心臨床研究性別比例（女性占87%）適應證比例（OAB占79.6%，尿潴留占20.4%）。AI-zahrani AA在2010年報道了單中心14年臨床研究性別比例（女性占92%）適應證比例（IC/BPS占47.9% ，OAB占35.4%，尿潴留占16.7%）。

安全性評價的結果顯示，不良事件共記錄35例，不良事件總發生率15.3%（n=229）,其中包括感染6例（2.6%），癥狀波動、療效減退/喪失19例（8.3%），電極斷裂/系統斷路4例（1.7%），植入部位疼痛1例（0.4%），電極移位1例（0.4%），電池耗盡1例（0.4%），其他3例（1.2%包括嗜睡1例，尾骨附近無痛腫塊1例，不配合程控1例）。適應證OAB 4例（13.3%，n=30），IC/BPS 12例（21.4%，n=56），排尿困難6例（12.8%，n=47），神經源性膀胱13例（13.5%，n=96）。

亞組分析中OAB組基線特征如下：年齡（53.6±18.8）歲（n=25），女性 18例（60%，n=30），病 程 60.0 月（24.0，84.0，n=30），合并癥 4例（13.3%，n=30）。不同癥狀改善率（自身對照）末次隨訪vs. 基線結果顯示，尿急（n=21）的癥狀改善率為45%，平均尿急程度、日均排尿次數、日均夜尿次數改善均有明顯統計學意義（P＜0.001）；尿頻（n=20）的24h日均排尿次數改善率為43%，平均尿急程度、日均夜尿次數的基線數據與測試期和隨訪終點數據比較，都有明顯統計學意義（P＜0.001）；夜尿（n=17）的癥狀改善率45.6%，平均尿急程度、日均排尿次數、日均夜尿次數的基線數據與測試期和隨訪終點數據比較，都有明顯統計學意義（P=0.001）。生活質量評分（QoL評分）改善率14%（n=17），差異無統計學意義（P=0.313）；由于有效樣本量少，未統計急迫性尿失禁癥狀（自身對照）改善率。

如何評價OAB組整體人群的療效？骶神經調節（SNM）治療總改善率（體驗期vs.基線）分別如下：尿急 64.3%（n=28），尿頻 88.9%（n=27），夜尿 90.9%（n=22），QoL評分59.1%（n=22）。骶神經調節（SNM）總改善率（末次隨訪vs.基線）尿急76.2%（n=21），尿頻 90.0%（n=20），夜尿 88.9%（n=18），QoL評分47.0%（n=17）。SNM對OAB適應證有效率高，體驗期、植入后末次隨訪對比基線均有顯著改善且持續穩定。隨訪時間延長，尿急總有效率從64.3%提高到76.2%，提示尿急在術后可持續改善。QoL評分末次隨訪vs.基線改善＜50%，是否與期望值管理相關/評估方法相關，值得討論。OAB組不良事件共4例，均為輕度，不良事件發生率13.3%（n=30）。癥狀反復2例，其中1例行尿流改道術；斷路1例，通過程控避開故障電路，仍能維持療效。其他不良事件還有嗜睡等。

間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）適應證亞組分析的研究結果顯示，年齡（55.7±13.7）歲（n=45）， 女 性 45例（80.4%）， 病 程 60.0月（36.0～84.0），合并癥7例（12.5%）。間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組的自身對照不同癥狀改善率（末次隨訪vs.基線）結果顯示，尿急44%（n=47），尿頻24h日均排尿次數改善率37.2%（n=45），夜尿33%（n=44），日均次尿量增加54.7%（n=43），尿急、尿頻、夜尿、日均次尿量改善均有顯著統計學差異（P＜0.001）。日均次尿量增加超過50%，測試期較末次隨訪無明顯差異，整體癥狀改善持續穩定。

間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組的自身對照不同癥狀改善率（末次隨訪vs.基線）結果顯示，疼痛VAS評分癥狀改善率63.4%（n=46），Oleavy-Sant評分改善率40%（n=43），PUP評分改善率45.2%（n=42），骶神經調節（SNM）治療IC/BPS顯著緩解慢性盆腔疼痛癥狀，具有統計學差異，SNM對疼痛改善，中長期療效穩定且略有提升。QoL評分改善18%（n=45）略好于OAB組，但不顯著（P=0.0537）。

從間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組整體人群的療效評價來看，骶神經調節（SNM）對IC/BPS適應證的總體改善率高，超過50%的癥狀包括尿急為74.5%，尿頻為78.3%，排尿次數為78.3%，夜尿的總改善率為69.5%。疼痛相關評分總改善率為92%～97%（其中60%的患者VAS評分≥50%改善），QoL評分總改善率為66.7%。植入后末次隨訪與體驗期的有效率大致相似，其中尿急總有效率從68%提高到74.5%，提示Ⅱ期植入后臨床效果呈逐步改善趨勢。IC/BPS組的不良事件共12例，不良事件發生率21.4%（n=56），感染1例（1.8%），植入部位疼痛1例（1.8%），電極移位1例（1.8%），癥狀波動、療效減退/喪失8例（14.3%），電池耗盡1例（1.8%）。療效反復/減退/喪失發生率為14.3%，為SNM治療IC/BPS的常見不良事件。

排尿困難/尿潴留（非神經源性）適應證的亞組分析研究結果顯示，基線特征為年齡（49.4±16.5）歲（n=46），女 性 26例（55.3%，n=47），病 程 43.0月（27.0～ 120.0月，n=43），合并癥 1（2.1%，n=47）。排尿困難/尿潴留（非神經源性）不同癥狀改善率末次隨訪vs.基線結果（n=26）顯示，日均次尿量增加76%，最大次尿量增加60%，測試期和末次隨訪與基線相比有顯著統計學差異（P＜0.001）。測試期和末次隨訪無明顯差異，整體癥狀改善穩定。

排尿困難/尿潴留（非神經源性）整體人群療效評價如何？末次隨訪vs.基線的總改善率超過50%的癥狀包括：排尿次數的總改善率為80.6%，夜尿73.3%，殘余尿71.5%，QoL評分70.4%，性生活評分53.3%。導尿次數與導尿量改善少于15%，殘余尿指標顯示末次隨訪比測試期有進一步改善，有效率≥50%的人群占比從30%提高至68%，提示殘余尿改善與持續調控時間可能成正比。排尿困難/尿潴留（非神經源性）不良事件共6例，不良事件發生率12.8%（n=47），療效反復/減退/喪失4例（8.5%），電極斷裂1例（2.1%），其他尾骨附近無痛腫塊1例（2.1%）。

神經源性膀胱亞組基線特征如下：年齡（46.8±18.3）歲（n=94），男性 67例（69.8%）（n=96），病程36.0月（12月～ 120月）（n=88），合并癥10例（10.4%）（n=96）。神經源性膀胱是本研究納入病例數最多的疾病組，也是唯一男性比例高于女性的疾病組。神經源性膀胱不同癥狀改善率（自身對照）末次隨訪vs.基線結果顯示，尿急（n=75）改善率44.4%，尿頻（n=59）24小時日均排尿次數改善率37.2%，夜尿（n=54）癥狀改善率47.1%，日均漏尿次數（n=27）改善76.7%，尿頻尿急、夜尿、日均次尿量與日均漏尿次數改善率，測試期和末次隨訪較基線均有統計學差異。日均漏尿次數（尿失禁）減少76.7%（P＜0.001），測試期和末次隨訪無顯著差異，整體癥狀改善穩定。

神經源性膀胱組不同癥狀改善率（自身對照）數據如下：末次隨訪vs.基線的日均次尿量增加89.5%（n=56），日均殘余尿量減少70.7%（n=57），QoL評分未見改善，總改善率為70.4%（P=0.8876，n=68）。其他指標由于自身對照數據不完整，未列出。

神經源性膀胱組的整體人群末次隨訪vs. 基線總改善率超過50%的癥狀有：排尿次數的總改善率為50.6%，尿頻83.4%，夜尿59%，漏尿次數71.5%，殘余尿85.2%。導尿次數與導尿量、Qol評分、排便次數的總改善率＜50%，Qol評分的總改善率為35.2%，較測試期有所增加，但也僅為1/3，提示此類患者應該慎重納入。神經源性膀胱組的不良事件共13例，不良事件發生率為13.5%（n=96），療效反復/減退/喪失4例（4.2%），斷路（電極斷裂/刺激器故障）2例（2.1%），感染5例（5.2%），其他（不配合程控）1例（1.0%）。

此次研究總結與思考主要有以下幾個方面，一是患者病例數據項有多項缺失，雖然納入229例患者，但不同的觀察指標中，有些僅為200例；二是Qol等評分標準不一。值得討論的是，性別比例差異和適應證差異是否影響了有效率和患者滿意度？如何看待有效率≥50% 和客觀癥狀有改善？三是需要加強與患者的溝通，術前樹立患者合理的期望值。

骶神經調控在我國開展多年但例數不多，患者分布與國外相比有一定差別,應進行一些前瞻性研究;對患者適應證的選擇、治療過程中存在的細節問題需要思考改進方法。總體而言，骶神經調控是一種能改善下尿路功能障礙的有效方法，選好適應證、適合的患者和治療方式能進一步提高療效。

骶骨固定術研究結果綜述

廣州市婦女兒童醫療中心婦科泌尿主任Abraham（Nick）Morse——

Abraham（Nick）Morse醫學博士曾任職于波斯頓布萊根女子醫院，是哈佛大學醫學院婦產科學和生殖生物學的助理教授，完成了超過4000例盆腔手術，其中約3000例為陰道脫垂和/或尿失禁修復治療。

他指出，腹腔鏡下骶骨固定術隨訪4年的研究結果顯示，2003年～2013年期間，連續納入464名實施了LSC手術的患者，平均隨訪時間為（53±28）個月。再次手術率為12.5%。尿失禁相關性手術所占比例為5.5%，脫垂復發手術占比為5.1%，網片相關手術占比為2.8%。

開腹式與腹腔鏡下陰道骶骨固定術對比共納入7項研究，腹腔鏡陰道骶骨固定術（LSC）組包括589名患者，經腹陰道骶骨固定術（ASC）組包括872名患者。結果顯示，LSC組平均多耗時25分鐘，ASC組多失血量的平均值為107mL，ASC組平均多住院1.7天，增加了術后腸梗阻/小腸梗阻的風險（OR=2.88）。在網片暴露和再次脫垂手術率方面沒有差異。

一項比較腹腔鏡下骶骨固定術與子宮固定術的研究結果顯示，LSC組34名患者，腹腔鏡下子宮骶骨固定術（LSH）組65名患者平均隨訪33個月，LSH組對比LSC組主觀滿意度（PGI-C）為92% vs.100%（P＜ 0.001），解剖學治愈率（C≤ 0）72% vs. 88%（P=0.07）。在LSC隊列組，術后PFIQ-7和PFDI-20兩個量表的評分處于較高水平且具有統計學意義。（Pan K，et al.Int Urogynecol J，2016）

兩項RCTs（n=78）比較了腹腔鏡和機器人輔助下陰道骶骨固定術。2011年的研究顯示，LSC比RSP用時更短[（199±46)min vs. （265±50）min，P＜ 0.001]。（Paraiso MF，Obstet Gynecol，2011）。2014 年 ACCESS試驗結果顯示兩者無統計學差異[（225±62.3）min vs.（246.5±51.3）min，P=0.110]，，以上兩個研究結果均顯示，機器人手術費用更貴。腹腔鏡vs. 機器人輔助下陰道骶骨固定術（RSP）的解剖學結果、盆底功能和生活質量不存在統計學差異。基于小型隨機研究中的手術醫生在RSP手術和腹腔鏡手術方面的經驗是相對缺乏的。RSP是否存在其他優勢呢？它能縮減學習曲線，使人類工效學得到改善。TVM與LSC的回顧性比較研究顯示，基于索賠數據，TVM與LSC的網片摘除或修補術的發生率為5.1% vs.1.7%。陰道穹隆脫垂再次手術率為2.9% vs. 1.8%。（Siddiqui N.Y.et al，Obstet Gynecol 2015，44 ～ 55）。

根據朱蘭教授等尚未發表的報告中提到，腹腔鏡下骶骨固定術（LSC） vs. 經陰道植入網片治療（TVM）的RCT研究（45例LSC，47例TVM）中所有患者均完成了12個月的隨訪，LSC 對比TVM的解剖學成功率97% vs.87%，主觀滿意度（PGI-C）為93% vs. 89%，無持續性術后并發癥。性活動LSC術前51% 和術后47% vs. TVM術前47%和術后38%。

骶骨岬/骶骨縱韌帶是治療陰道穹隆脫垂的有效固定點，腹腔鏡下骶骨固定術與開腹骶骨固定術相比，可以獲得相同的解剖學結果，美觀效果更好，康復更快，然而費用也更高。

腹腔鏡下和機器人骶骨固定術具有同等的解剖學結果和并發癥發生率，但機器人手術費用更高，手術時間可能更長。腹腔鏡下植入網片vs. 經陰道植入網片（TVM）治療陰道穹隆脫垂結果顯示，TVM的網片相關性并發癥發生率更高。兩種術式的解剖學結果相似，生活質量和具體癥狀的結果差異不大，手術醫師的培訓質量和年手術量可能是比術式更重要的決定因素。