床頭抬高角度對呼吸機相關性肺炎發生率的影響

蘇惠清 盧健聰 古偉群 黃淑萍

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指發生于機械通氣48 h后的肺部感染，是醫院獲得性肺炎的特殊類型。機械通氣患者發生VAP的因素很多，其中口腔感染及胃內分泌物誤吸被認為是VAP病因學中的主要原因［1－3］。患者體位可影響胃內容物反流，并因此影響VAP發生率。循證醫學證實，VAP的預防措施中與體位有關的循證等級為B級。美國CDC建議將患者的床頭抬高30°～45°以預防 VAP。但有研究顯示將床頭升高至45°存在一定困難 ，而將床頭升高至28°對VAP發生率無明顯作用［4－5］。本研究對比不同床頭角度對VAP發生率的影響，旨在選擇一個合適的床頭角度以降低VAP的發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究獲得醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬同意。納入標準:(1)機械通氣時間＞48 h。(2)年齡21～65歲。排除標準:(1)機械通氣在2～10 d內再插管或患者死亡。(2)平臥位者除外。按照以上標準將2012年2月～2013年12月在我院行機械通氣患者90例，隨機等分為3組。A組男13例，女17例;年齡23～63歲，平均(42.30±2.11)歲;其中顱腦外傷12例，重癥胰腺炎4例，重癥膽管炎6例，心胸手術后呼吸衰竭8例;平均機械通氣時間(12.10±7.11)h。B 組男14例，女16例;年齡21～65歲，平均(45.31±1.30)歲;其中顱腦外傷10例，重癥胰腺炎5例，重癥膽管炎5例，心胸手術后呼吸衰竭10例;平均機械通氣時間(10.83±6.11)h。C組男17例，女13例，年齡25～58歲，平均(41.50±3.11)歲;其中顱腦外傷12例，重癥胰腺炎3例，重癥膽管炎6例，心胸手術后呼吸衰竭9例;平均機械通氣時間(11.90±7.48)h。3組患者在年齡、性別、發病原因、身體狀況等方面比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 應用床頭量角器懸掛于床頭作為抬高床頭角頭標尺。A組患者床頭抬高15°，B組患者床頭抬高30°，C組患者床頭抬高45°。A組、B組抬高床頭角度誤差不超5°，C組抬高床頭角度誤差不超過3°。

1.3 常規護理 入選患者均常規留置鼻胃管進行腸內營養，其他預防護理措施包括口腔護理、手衛生、檢測胃殘余量、呼吸機管路的管理。

1.4 效果評價 觀察機械通氣期間3組患者VAP的發生率及不良反應發生情況。VAP的診斷主要依據臨床表現、影像學改變和病原學診斷［6］。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3組患者VAP的發生率比較(表1)

表1 3組患者VAP的發生率比較(例)

2.2 3組患者不良反應發生情況比較(表2)

表2 3組患者不良反應發生情況比較

3 討論

機械通氣患者VAP發病率為5% ～68%［7］，已成為影響重癥患者預后的重要因素［8］。患者體位可影響胃內容物反流，并因此影響VAP發病率。張力［9］研究認為，機械通氣患者胃內定植的細菌通過胃內容物反流誤吸入呼吸道促使了VAP的發生。仰臥位是發生VAP的一個獨立危險因素［10］，抬高床頭能降低VAP的發生率，但對于合適的床頭角度仍存在爭議。

本研究顯示，將床頭抬高15°，患者發生誤吸的幾率大，說明15°仍是咽、胃食管反流吸入的高危因素。將床頭抬高30°，有利于食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，減少反流與誤吸，避免對細菌和分泌物的吸入，另外床頭抬高30°，可使膈肌下降，利于肺擴張和改善通氣功能，明顯降低VAP的發生率，不良反應少，患者的舒適度高。將床頭抬高45°，能明顯降低患者發生誤吸的幾率，但床頭抬高45°后，下肢靜脈血液滯緩、回流障礙，導致發生下肢深靜脈血栓及骶尾部壓力性潰瘍的危險性增加，患者的舒適度降低。

綜上所述，要降低VAP的發生，需要配合集束化綜合護理方案效果更理想。將床頭角度調至30°可以減少VAP的發生率，但臨床工作中，護士應充分考慮床頭高度對患者的益處及可能造成的危害，根據患者病情、意識綜合分析，選擇適合的床頭高度，以促進治療成功。

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