急診科護士對創傷患者低體溫的認知調查分析

劉 云 何海珍 周 博 李曉婷 孫 琳 韓曉琴

創傷已成為15～44歲年齡段人群的主要死因［1］，大多創傷患者不良的預后都與其發生低體溫或暴露于低溫環境中有關。在急診創傷中心，患者體溫低于35℃被認為是會導致死亡的獨立因素。Sharyn等［2］曾對Alfred急診創傷中心的醫護人員就成人創傷患者低體溫監測和管理認知情況作出調查，結果發現，醫護人員對低體溫概念并不明確，且缺乏預防熱量丟失和復溫措施的相關知識，對低體溫的并發癥亦沒有明確認知。施蘭蘭［3］曾就手術室護士對患者圍手術期低體溫認知情況做過調查。為了解急診科護士低體溫相關知識水平及其對創傷患者體溫監測和管理的情況并探討創傷患者低體溫的護理對策，2013年8～10月對在南京市3所三級甲等醫院工作的急診科護士進行了問卷調查，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 在取得相關行政部門的許可下，委托其醫院的護理行政部門利用護士開會或集體學習的機會，對南京市3所三級甲等醫院193名急診科護士，在其知情同意，自愿參與的情況下，發放調查問卷進行調查研究。問卷信息完全采用匿名形式。

1.2 內容與工具

1.2.1 調查問卷 參照Sharyn等［2］設計的調查問卷，其條目均來自已發表的相關文獻及專業書籍，經3位臨床護理專家進行審閱后形成的初步問卷交由處于同一經驗水平的20名急診科護士進行預實驗，問卷收回后，團隊成員經討論研究，對一些問題作出改進，再次請專家進行審閱，形成最終問卷。問卷調查表共包含4部分內容:(1)接受調查護士的基本人口學信息，包括性別、年齡、護齡、學歷、職稱。(2)針對創傷患者低體溫基礎知識的封閉性問題，共5個條目。(3)針對低溫患者復溫保暖措施應用情況的半開放性問題，共8個條目。(4)針對低溫基礎知識靈活應用于臨床護理的開放性問題，包括3個條目。

1.2.2 研究方法 由經專業培訓的調查團隊成員發放調查問卷，向被調查者詳細說明問卷的填寫方法，由被調查者獨立完成問卷。問卷當場發放，當場收回。本研究共發放問卷193份，回收問卷 193份，有效問卷183份，有效率94.82%。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計學軟件。封閉性問題的答案按頻數和百分率表示，半開放性及開放性問題的答案則直接記錄，進行描述性分析。

2 結果

2.1 人口學分布特征 納入有效問卷調查的護士共183名，其中男10名，女173名。年齡20～50歲，平均(27.23±5.93)歲。學歷:中專4名，大專106名，本科73名。職稱:初級155名，中級27名，副高1名。工作年限:＜3年79名，3～10年67名，11～20年30名，21～30年7名。

2.2 急診科護士創傷患者低體溫相關知識水平(表1)

表1 急診科護士創傷患者低體溫相關知識水平(n=183)

2.3 導致創傷患者出現低體溫的因素(表2)

表2 導致低體溫的主要因素(人次)

2.4 急診科護士對創傷患者采取保暖情況

2.4.1 創傷低溫患者復溫保暖措施的應用情況 包括患者入院前、入院時、院內轉運3個階段對患者復溫保暖措施的應用情況。經統計，在這3個階段中會采取措施，且至少能列出1條的護士分別為166，173，179名，能列出2條以上措施的護士比列分別為31，42，3名，列出采取保暖措施的方式越多，護士人數越少。具體內容見表3。

表3 創傷低溫患者復溫保暖措施的應用情況(名)

2.4.2 關于入院時“是否保持溫暖的室溫環境”問題的調查結果 有182名作出了肯定回答，1名沒有給出答案。所列的室溫范圍22～24℃的人數最多，為61名;其次認為室溫范圍18～22℃，33名，認為室溫范圍在25℃及以上者51名，其中14名列出的范圍超過了30℃。還有24名護士認為應該保持溫暖的室溫環境，但未列出具體的溫度范圍。

2.5 創傷患者復溫時注意事項

2.5.1 單獨列出的與復溫有關的注意事項(表4)

表4 與復溫有關的注意事項(n=159)

2.5.2 在復溫同時還應注意的事項 加強監測，如體溫(4名)，中心靜脈壓(1名)，出入量(5名)，水電解質、酸堿平衡(4名)，生命體征(35名)，而只有1名護士提到了在加強監測的同時要注意記錄。注意觀察，如肢端及面色、口唇情況(26名)，皮膚情況(12名)，意識(9名)，創傷出血情況(3名)。其他還有1名提到頭部不能復溫。

2.6 創傷后低體溫的并發癥 150名護士列出了低體溫對創傷患者生理功能如心血管系統、呼吸系統以及全身代謝的影響，而只有56名答對了低體溫的并發癥，包括 ARDS，MODS，DIC及壓瘡、腦水腫、酸中毒、感染等，其中，只有1名提到了凝血障礙，3名提到了酸中毒。

3 討論

3.1 創傷低體溫基礎知識

3.1.1 低體溫的界定值 人體體溫按照部位的不同可分為體表溫度和體核溫度，體核溫度比體表溫度高且相對穩定而均勻。創傷患者的低體溫通常被定義為體核溫度低于35℃，而極大多數的創傷患者在入院時就已發生低體溫，護士若能明確的界定低體溫，就可以及早地發現并采取相應的措施去阻斷熱量的進一步散失。本調查結果發現，183名護士中，只有63.39%的護士知道低體溫的定義，這個結果表明了提高急診科護士低體溫意識的重要性。

3.1.2 最接近中心溫度的部位 雖然肺動脈溫度被認為是測量中心溫度的黃金指標，但通過測量食管末梢、膀胱和直腸途徑得到體核溫度亦被很多人認可。在此次接受調查的護士中，有91.26%的護士認為最接近體核溫度的部位是直腸，而直腸測溫的局限性在于當患者發生休克時，血液從直腸被分流到其他器官，致使所測溫度不準確。另外，直腸測溫不能及時地反映迅速改變的體核溫度。調查中，只有2.19%的人認為腋窩的溫度最接近中心溫度。受諸多因素(如患者的舒適度和耐受性，儀器易于放置的位置以及成本效益等)的限制，護士在理論知識和實際操作間還是存在較大的出入。

3.1.3 低體溫時熱量散失的主要途徑 在調查成人低體溫熱量散失的主要途徑時，超過一半的人認為熱量通過多種途徑丟失，甚至有9名護士誤認為頭部是熱量散失最主要的部位。有時當患者發生低體溫時，一些人會包裹其頭部來阻止散熱，但在醫院，覆蓋頭部以預防熱量丟失是不切實際的，這也不能作為一種復溫策略。

3.2 導致低體溫的因素 患者在遭受創傷后的每一個時段，都會有使其發生低體溫的因素，但因很多護士并未參與院前搶救，所以我們沒有將一些院前因素如季節、天氣、急救時間、暴露等歸納在內，而是重點討論了和急診科有關的導致患者出現低體溫的因素。我們人為地將16種納入因素分為了兩大類，即一般因素和急診可控因素。在急診可控因素中，居于前3位的分別是靜脈液體輸入、暴露和護士對低體溫的意識程度過低。靜脈液體輸入包括輸入液體過多、過快、過冷。若能提高護士在臨床工作中對低體溫的意識并及早采取措施，則患者發生低體溫的可能性將會大幅度降低。

3.3 創傷低溫患者復溫保暖措施的應用 對創傷低溫患者進行早期復溫，對提高療效和改善預后有重要的臨床意義［4］。統計復溫保暖措施的應用情況，入院前為90.71%，入院時為94.54%，院內轉運為97.81%。這個結果顯示，急診護理人員為創傷低溫患者提供復溫保暖措施狀況參差不齊、缺乏統一的護理規范。患者在嚴重創傷后，由于暴露、浸泡于寒冷的液體和維持體溫正常能力的下降(休克、中度和鎮靜麻醉)大多會出現低體溫，因此，制定創傷低溫患者復溫保暖的護理規范和操作流程迫在眉睫。另外，3個階段中，共有的復溫保暖措施為減少暴露，即為患者加蓋衣被，所占比例較高，表明目前醫院除現有的棉被、衣服外，仍缺少簡便實用的復溫儀器。

3.4 低體溫的并發癥 劇烈創傷患者合并低體溫時往往有較高的死亡率，凝血障礙、酸中毒和低體溫被稱為是“死亡三聯癥”［5］。低體溫會影響身體的心血管系統、呼吸系統、神經系統、免疫系統，也會影響全身代謝、凝血功能等。統計發現，在關于“低體溫的并發癥”的一項調查中，更多的護士答出的是低體溫對身體各系統的影響，只有30.60%的答題者能答出一些確定的但卻很少被識別的低體溫的并發癥，如感染，而代謝性酸中毒和凝血障礙卻很少被提及。這個結果表明急診護理人員對低體溫知識掌握不夠全面和深入，更高層次的學習、訓練和指導以提高他們在臨床中對創傷低體溫的監測和管理意識是十分必要的。

［1］ Heron MP，Hoyert DL，Xu J，et al.Deaths:Preliminary data for 2006［J］.National Vital Statistics Report，2008，56(16):1 － 52.

［2］ Ireland S，Murdoch K，Ormrod P，et al.Nursing and medical staff knowledge regarding the monitoring and management of accidental or exposure hypothermia in adult major trauma patients［J］.International Journal of Nursing Practice，2006，12(6):308 －318.

［3］ 施蘭蘭.手術室護士對病人圍術期低體溫的認知調查分析［J］.護理實踐與研究，2012，9(21):143.

［4］ 楊文濤，劉 巖，樸京華，等.急診復溫對創傷患者預后的影響［J］.中國實用醫藥，2007，2(23):25.

［5］ Dutton RP，Stansbury LG，Leone S，et al.Trauma mortality in mature trauma systems:are we doing better?An analysis of trauma mortality patterns，1997 －2008［J］.J Trauma，2010(69):620 －626.