家庭醫生服務產業模式相關概述及創新意義

呂世軍 姜歡 付萬興 呂晨 丁紫涵 谷朝霞

[摘 要]“看病難”“看病貴”問題已經不再只是中國醫療衛生事業的突出問題了，對比中國歐美的醫療費用和醫療服務情況，歐美才應該算得上“看病難”“看病貴”吧。現在中國的醫療服務處理快速又便捷，隨著國家城鎮化進程和新醫改推行，相信隨著時間的推移和家庭醫生與患者的醫患溝通的深入“看病難”“看病貴”的觀念將不再是“深入人心”的醫患問題。

[關鍵詞]家庭醫生服務；創新；看病難；看病貴

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.067

1 家庭醫生的釋義及含義

什么是家庭醫生？一提到家庭醫生，在中國，人們往往想到的是家庭私人醫生，其實這是一種誤解，“家庭醫生”這一稱謂最早在英國出現，后逐漸推廣，有研究資料顯示，在美國醫療史上，醫生務必是完成住院醫培訓和全科醫學專科訓練3年以上的且同時取得本科及醫學學位方可成為“家庭醫生”。西方國家如歐美多數一直延續“家庭醫生”這一稱謂，而亞洲國家則傾向于延用“全科醫生”，對此1991 年 WONCA 進行了相關解釋和表述：即二者內涵完全相同，只是在于各國習慣的區別，而它與（家庭）私人醫生有著性質乃至本質上的差異，前者的主要任務是社區衛生服務，往往具備超強的全科醫學方面的素養與能力，可以為服務的目標人群提供結合個人實際情況科學合理、優質全面、及時便利的醫療衛生服務。因此，把家庭醫生定義為指在社區衛生服務的實踐載體，具備優秀的職業素養和人際交往本領，并同社區家庭或住戶構建一種以簽約服務合同為橋梁聯系的臨床類別或中醫類別注冊全科醫師。[1]

2 家庭醫生服務模式、制度及其內容

家庭醫生責任制或服務模式：平臺：社區衛生服務中心，包括大中小城市及農村，尤其是基層鄉鎮及以下的醫療衛生機構；主要核心載體：家庭醫生即全科醫生；活動單位：社區居民及其家庭，并逐漸擴展至社區、社會（小康社會）甚至國家偉大復興的中國夢；聯系基礎：建立“醫——家”簽約服務關系；性質：社會（醫療）保障制度或體系之一；服務內容：一是“六位一體”基本醫療：[2]二是規定的基礎及其他公共衛生；三是科學、實時、個性化和有針對性包含以需求和以疾病為導向的綜合健康管理服務。

3 家庭醫生來源

新形勢下，為了更好地利用醫療資源和節省治療時間，醫學模式也由不管大病小病都上醫院變為把小病排除在三甲醫院之外的基層醫院和社區醫療部門，需要大量的社區服務人員，包括全科醫生、護士、基層社區門診臨床專科醫生、醫療預防保健人員等，尤其社區醫生即家庭醫生的需求隨之增加。[3]以北京陶然亭為例，目前陶然亭社區的家庭醫生服務團隊成員由1名臨床醫生（負責簽約家庭中慢性病人的健康管理）、1名社區護士（負責簽約家庭中健康人群的健康管理）、1名預防保健人員（負責簽約家庭中兒童和婦女的健康保健）等組成，共8個團隊服務轄區4.3萬居民的8個居委會，可見住戶對家庭醫生服務需要量很大。[4]目前，我國對家庭醫生較高的需求量同盡管逐年增加的家庭醫生培訓計劃而實際培訓數量卻遠遠低于指標間的矛盾巨大，有資料顯示，正在接受培訓或正規的全科醫生僅僅占所有社區服務醫師的比例約為16.2%，且不超過22.4%，[5]在不同的地區，為家庭醫生所采取吸引優惠政策和金融投資有所不同，以及很多醫生除了簽署家庭還要兼顧診所門診、急診和病房的診療與輪班等，職業需求日益加劇。以青浦區為例，2015年有研究顯示：根據每10000名居民配置4名或5名家庭醫生的標準分配，上海各地區家庭醫生的人數差距約為50%，且其自身相較于閔行嘉定等地財政資本分配不足，故青浦地區家庭醫生數量缺乏的現象就較其他地區嚴重。[1]家庭醫生的來源大概有四種，具體如下內容。

一是源于轉崗培訓，即曾經從事其他專科或中醫學的醫師經過嚴格的培訓后轉業為全科醫生，除了包括公立醫院醫生、基層醫療衛生機構注冊的助理或臨床醫生和中醫大夫之外，還包含具有家庭醫生服務本領和素質的鄉鎮基層衛生院“小大夫”和鄉村醫生；二是醫學院的畢業生，其成為全科醫生也要經過規劃培訓，[1]以上兩者醫生或醫學生想要在國內一些醫學院獲得家庭醫生文憑，首先要取得醫學的學士學位及英語語言水平必須達到符合大學所規定要求，一般醫科大學高校為家庭醫生提供6年的職業培訓，即4年的“2+2”基礎訓練和2年的高級培訓，最后，學員都須得撰寫諸如臨床方面、統計、溝通技能等方面的相關論文，經學校分派的內外部兩位評審員考核審查，通過合格后，大學舉薦到醫委會成為醫科院的家庭醫學專家；三是高考填報志愿成為簽約全科醫生，以黑龍江省為例，黑龍江省教育廳117號文中具體闡釋了關于國家卓越醫師培養計劃，其中就包括全科醫生免費醫學定向相關的培養計劃和簽約醫生待遇等，采取“就近原則”分配簽約注冊全科醫師，采取5+3 模式即免費全科醫學簽約定向生需要履行 5 年的教育之后要經過 3 年的規劃培訓通過，畢業后于鄉鎮以及以下的基層醫院服務6年，國家以及當地衛生局等會給予相應一系列的吸引政策和優惠政策，像是學費全免、飲食住房的補貼優惠或者一次性的補貼等，2015年黑龍江省于牡丹江醫學院培養定向生50人，2016年黑龍江省培養計劃為牡丹江醫學院20人、齊齊哈爾醫學院20人、黑龍江省中醫藥大學10人，定向培養臨床類別和中醫類別的全科醫學人才。第四種來源為退休返聘，就是在本身具備長期的臨床經驗和較高信任度的醫師退休之后無人接替，且民主意強烈要求而對其進行返聘。其實這只是有專業、正規培訓的家庭醫生來源，在之前基層鄉鎮衛生院、私立醫院、公立醫院、診所等的臨床醫生也承擔著家庭醫生的責任，現階段政策對非正規培訓的家庭醫生服務也給予支持，例如頤家萬康等家庭醫生服務相關商家層出不窮，大醫院之所以“人滿為患”往往是因為人們對于健康的認識和需求增強，希望得到大醫院專家的治療服務，曾經醫生的工作性質為非自由職業者，刨除專家看診和科研論文等所占用的時間，人們想看專家號要到大醫院排隊，再者現今“互聯網+”時代下遠程醫療相關的產業為其提供了便捷，各大醫院也開設了官方的App或者網站，患者可以網上提前1星期不等的時間掛號然后去大醫院網絡窗口取號再由護士安排等待就診，而專家醫生這一優質資源是否可以均衡到基層家庭醫生服務中呢？[6]結合2016年允許醫生“多點行醫”的政策和“互聯網+”遠程醫療的蓬勃發展專家醫生可以更多地融入到家庭醫生服務制推廣中。

4 家庭醫生對于“看病難”“看病貴”的意義

在20世紀90年代時的就醫制度叫作公費醫療，當時人民的醫藥費用由國家、企業和自己（個人）三者共同承擔，看診地點固定在相應指定的基層衛生院，情況必要時才憑借其開具的轉診單到二、三級醫院等上級醫院就診，因此，隨后這一醫療體制也被稱為定點醫療。然而后期考慮到此制度下是建立在共產主義理想下的與該時段的中國實際不相一致，醫院的質控動力催生機制的薄弱與匱乏使得醫生及院方自我提高意識不足、整體服務水平和能力發展不均衡難以滿足建設發展要求等因素這一醫療制度逐漸被持醫保卡或轉診單自由轉診選擇醫療機構就診的新形式所取締了，雖然在當時這一舉措具有一定的現實意義，但是忽略了其背后隱藏治療的無序性的問題，現在弊端愈顯，導致醫療資源的不均衡，社區衛生服務中心首診率不高，[7]二、三級醫院人滿為患，醫生數量卻有限，排隊掛號時間冗長，延誤診治疾病甚至最佳救治時間，大醫院醫生的時間大部分用于日常看診，用于治療疑難雜癥和深入科學研究的精力和投入則相應減少，更甚者迫使醫師大大縮短了問診時間，據有關調查數據表明：中國眾多二、三級醫院等大醫院的醫師平均看診時間（min）與就診患者人數之比為2～4∶1，[1]缺乏了傳統醫生與患者之間的溝通與長時間的觀察，近代及現代醫學技術的進步和發展使得醫患關系物化、商業化和分解，經驗醫學逐漸被實驗室醫學所取代，以及醫師的日益專科化，溫暖的雙手代之以冰冷的器械，“一個醫師面對一個器官”“見病不見人”幾乎成了通病，且患者由于文化、劇烈疼痛折磨、心理因素等諸多原因造成主訴不明確、不嚴格遵循醫囑等現象出現，也影響醫生診斷和治療疾病，以及患者對于醫生的高期望和認同感低之間的矛盾，對醫生的“仁心仁術”的白衣天使的普遍認知逐漸被麻木、冷漠、無情、冰冷等這類詞所掩蓋，一些人的別有所求和“醫鬧”組織的乘虛而入，嚴重影響了醫療秩序，在醫療傷害和殺死醫生事件到身心安全威脅的醫療糾紛，人民網輿情監測統計，2016的42個典型案例，共約60名醫生和衛生保健等人員受傷或死亡。中國醫生地位自古以來就不是上流社會者，以往以疾病為中心的醫患關系使得醫生的工作是枯燥乏味的，加之特殊的工作性質使得醫生本身要承擔很大的精神壓力，在醫務工作者與患者及其家屬關系緊張的情況下前者的壓力轉向最多的是就診病人，因此形成一個惡性往復，以上這些都是導致醫患關系緊張的原因。因此現在新醫療改革要求不準隨便轉診到上級醫院。有調查顯示，我國占世界人口數與占世界醫療資源各自百分比之比為0.22∶0.02，總額不足2000的醫院卻要供應十幾億中國人民的醫療服務，且在城市分布數量是在農村的4倍，醫療資源城鄉差距大、總體不足及分配嚴重不平衡，據調查，大型綜合正規二、三級及以上醫院門診64.8%的病例中體現問題是可在社區等基層衛生醫療機構辦理和排除的，若是以此達成合理分流病人的目的，則能使醫療資源浪費下降0.4個百分點，[1]且隨著公立企業倒閉，個人用于醫療衛生的支出大大增加，目前醫院實行“自負盈虧”，在患者可以多項選擇醫院的情況下，城市醫療資源豐富聚集處醫院間競爭力大，在醫療器械和醫療技能都飛速發展的情況下，醫藥費用中的中標價成了醫生、醫藥代表和醫藥公司另一盈利點，政府規定醫院醫藥費用提價限制在15%，卻沒能起到控制醫藥費用的目的，反而出現醫院亂收費、藥價虛高的現象，老百姓“因病致貧，因病返貧”，導致醫患沖突日漸加劇及關系日趨緊張、老百姓“看病難”“看病貴”、醫藥費用負擔過重等問題出現。其實，“看病難”“看病貴”問題已經不再是只有中國醫療衛生事業的突出問題了，對比中國歐美的醫療費用和醫療服務情況，歐美才應該算得上“看病難，看病貴”吧，現在中國的醫療服務處理快速又便捷，隨著國家城鎮化進程和新醫改推行，家庭醫生的出現減輕了大醫院和患者們的負擔，是全面推進“重心下移、資源下沉”醫改工作進程的主力軍和先鋒隊，使得醫療衛生服務模式產生了巨大改變，醫師于家庭中角色的轉變和溝通質量與數量雙重的加強一定程度上減少了與患者及其家屬間的矛盾沖突，還調動了醫務工作者尤其是全科醫生的積極性與自我提高意識，致力于促進“大病或特病進三甲，小病在基層”就醫局面的建設，[8]基層醫療衛生機構從2014年起便實行全額補貼，家庭醫生簽約式服務在北京、上海等大中小都市如火如荼展開，治療和藥品費用報銷增加，直至2017年8月1日0點黑龍江省公立醫院改革實行“藥品零差價”和70%～90%藥費報銷，以及提高并100%報銷醫務人員處置費等措施，如此一來，隨著時間的推移和家庭醫生與患者的醫患溝通的深入“看病難”“看病貴”的觀念將不再是“深入人心”的醫患問題。

參考文獻：

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[2]郝佳佳，強銳，馬靜敏，等.“家庭醫生式服務團隊模式”對社區老年人營養健康狀況的干預效果評價[J].中國衛生產業，2015（6）.

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[5]邳建庭，甘靜雯，鞏亞楠.開展新型家庭醫生簽約服務的實踐與思考[J].中國社區醫師，2017，33（11）.

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[8]周向紅，王仁元.地方政府在推動雙向轉診的作用和路徑研究[J].中國衛生事業管理，2008，25（6）：375-377.