PDCA循環(huán)用于蔗糖鐵合理使用評(píng)價(jià)體系實(shí)踐與效果

楊 佳，李 根△ ，劉雪梅，張 丹，郭文玫

（四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610091）

和輸血相比，靜脈補(bǔ)鐵可直接降低輸血導(dǎo)致的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，感染傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者用藥順應(yīng)性，又比口服補(bǔ)鐵治愈率高[1]，故一度受到臨床青睞。但靜脈滴注蔗糖鐵注射液容易造成鐵過載或過敏，也容易引起不良反應(yīng)[2-4]。我院的蔗糖鐵注射液（山西普德藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為每支100 mg；南京恒生制藥有限公司，規(guī)格為每支200 mg)臨床使用量較大，且在2015年3月至6月不斷出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，包括惡心、頭痛、上臂肌肉脹痛等，5月多達(dá)4例，甚至有1例患者靜脈滴注蔗糖鐵注射液后立即昏倒，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。為改善這一狀況，規(guī)范該藥的臨床使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床藥師采用PDCA循環(huán)進(jìn)行干預(yù)，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料收集

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2015年科室蔗糖鐵注射液使用情況，共有9個(gè)臨床科室使用200 mg規(guī)格，18個(gè)臨床科室使用100 mg規(guī)格。排名前10的臨床科室見圖1。可見，全年用量排名第1為婦科病區(qū)，且婦科病區(qū)全年上報(bào)蔗糖鐵注射液的不良反應(yīng)數(shù)量高達(dá)12例，故選取婦科病區(qū)作為示例病區(qū)。

隨機(jī)抽取婦科病區(qū)100份使用蔗糖鐵注射液的病歷，從“患者臨床應(yīng)用指征”“溶劑選擇”“溶劑體積比”“使用蔗糖鐵劑量（單次劑量及頻次）”“使用療程”“滴速控制”等5個(gè)方面分析蔗糖鐵注射液目前在臨床的使用情況。詳見表1，患者臨床癥狀均為頭暈、乏力、面色、口唇蒼白等。可見，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者上述5個(gè)方面存在較大的分歧及部分的概念混淆。

2 PDCA循環(huán)

2．1 第1循環(huán)階段

縱向分析我院臨床示例科室（婦科病區(qū)）使用蔗糖鐵注射液的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題并初步制訂改進(jìn)措施。成立蔗糖鐵注射液使用情況調(diào)研小組，小組成員由科室負(fù)責(zé)人、臨床藥師組長(zhǎng)、臨床藥師（3名），共5人。以蔗糖鐵注射液藥品說明書（100 mg規(guī)格為山西普德藥業(yè)，200 mg規(guī)格為南京恒生制藥)為基準(zhǔn)，結(jié)合第8版《內(nèi)科學(xué)》中缺鐵性貧血（IDA)內(nèi)容[5]、《2014年妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》[6]《2011年英國(guó)缺鐵性貧血診治指南》[7]的相關(guān)內(nèi)容，明確蔗糖鐵注射液只能用于通過適當(dāng)檢查、適應(yīng)證得到完全確認(rèn)的患者，非缺鐵性貧血、鐵過量或鐵利用障礙、對(duì)單糖或二糖鐵復(fù)合物過敏者禁用。

圖1 2015年蔗糖鐵注射液用量排名前10科室

由表2可知，初步判定IDA或鐵缺乏的共性指標(biāo)為血常規(guī)和血清鐵蛋白，也有文獻(xiàn)[8]推薦將紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(Mch)、細(xì)胞平均體積(Mcv)及紅細(xì)胞(RBC)等作為診斷貧血類型的指標(biāo)。參考資料[5-7]并查閱文獻(xiàn)[9-12]，咨詢血液專科醫(yī)生，明確在IDA發(fā)展的3個(gè)階段中，共同指標(biāo)為血清鐵蛋白值下降。內(nèi)科醫(yī)生在初步診斷IDA或鐵缺乏時(shí)，臨床診斷指標(biāo)一般為：血常規(guī)；血清鐵；總鐵結(jié)合力，必要時(shí)加查血清鐵蛋白。故不能僅憑一般的貧血癥狀（頭暈乏力，面色、口唇蒼白等）及Hb值下降就判斷為IDA或鐵缺乏而使用蔗糖鐵注射液靜脈補(bǔ)鐵。

表1 蔗糖鐵注射液在婦科病區(qū)的使用現(xiàn)狀分析（n＝100）

表2 3種參考文獻(xiàn)中IDA的相關(guān)指標(biāo)比較

為進(jìn)一步了解臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)“該不該使用蔗糖鐵注射液”“如何使用蔗糖鐵注射液”的掌握情況。以蔗糖鐵注射液藥品說明書（100 mg規(guī)格為山西普德藥業(yè)，200 mg規(guī)格為南京恒生制藥)為基本調(diào)查內(nèi)容，針對(duì)示例科室（婦科病區(qū)）的醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)專項(xiàng)問卷進(jìn)行摸底調(diào)查。發(fā)出問卷100份，收回問卷93份，有效問卷86份，有效率為86．00%。結(jié)果見表3。

2．2 處理階段

經(jīng)過1個(gè)階段的PDCA循環(huán)（發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-制訂對(duì)策-加強(qiáng)培訓(xùn)-臨床反饋），我院婦科病區(qū)在使用蔗糖鐵注射液對(duì)患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵時(shí)，逐步建立了規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）流程，在診斷IDA或鐵缺乏時(shí)增加了指南規(guī)定的相關(guān)必要檢查，并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥培訓(xùn)。詳見圖2。

表3 臨床使用蔗糖鐵注射液根因分析

圖2 運(yùn)用PDCA法分析蔗糖鐵注射液在臨床使用中的現(xiàn)存問題及初步制訂解決方案

2．3 干預(yù)效果

統(tǒng)計(jì)我院2016年全年蔗糖鐵注射液（100mg，200mg）的臨床使用科室，共計(jì)9個(gè)臨床科室使用200 mg規(guī)格，14個(gè)臨床科室使用100 mg規(guī)格，數(shù)量排名前10的科室圖3，示例科室（婦科病區(qū)）的用量與2015年全年相比有較大降幅，100 mg規(guī)格用量同比下降63．52%，200 mg規(guī)格用量同比下降70．29%，且不良反應(yīng)降至1例。全院的蔗糖鐵注射液用量得到了有效控制，臨床藥師通過PDCA循環(huán)法對(duì)蔗糖鐵注射液的臨床使用進(jìn)行干預(yù)，效果顯著。

3 討論

3．1 效果

研究發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注蔗糖鐵注射液能替換人體內(nèi)尤其是產(chǎn)婦(由于炎性因子的分泌，口服補(bǔ)鐵對(duì)紅細(xì)胞生成及改善鐵缺乏一般無效[13])網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中無法利用的鐵，快速升高Hb。我院的婦產(chǎn)科醫(yī)生在面臨一些非本科室相關(guān)的內(nèi)科疾病時(shí)，可能對(duì)IDA診斷指標(biāo)認(rèn)識(shí)比較模糊，一般只看血常規(guī)的Hb值，缺乏其他檢查項(xiàng)目（如血清鐵或血清鐵蛋白）。用藥方面，會(huì)因某些因素（手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富但手術(shù)任務(wù)繁重缺乏多余時(shí)間和精力仔細(xì)研究藥品說明書等）忽略某些用藥的相關(guān)“高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈輸液，習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性使用常用溶劑進(jìn)行配伍（包括醫(yī)囑慣用劑量及給藥頻次）等造成不規(guī)范用藥；且護(hù)理人員文化程度良莠不齊，對(duì)藥品說明書中相對(duì)專業(yè)的描述解讀能力有限，再加上日常護(hù)理工作繁重和人員的缺乏使其沒有多余時(shí)間進(jìn)行研讀，或加強(qiáng)對(duì)患者用藥期間的巡視或發(fā)現(xiàn)及上報(bào)不良反應(yīng)。臨床藥師通過調(diào)研病例，查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)外診治指南，梳理臨床使用的高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，不斷與臨床醫(yī)生及護(hù)理人員進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，持續(xù)性地進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，逐漸彌補(bǔ)了該藥在臨床使用中的“安全隱患及安全漏洞”。

圖3 2015年至2016年蔗糖鐵注射液全年用量排名前10科室

3．2 不足

經(jīng)過第1階段的PDCA循環(huán)，蔗糖鐵注射液用量得到了有效控制，不良反應(yīng)上報(bào)率大幅降低，但仍存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。首先，如隨機(jī)抽取現(xiàn)階段使用蔗糖鐵注射液的病例，可發(fā)現(xiàn)部分患者仍未完善除血常規(guī)外的其他進(jìn)一步診斷檢查，而對(duì)于IDA或鐵缺乏的診斷，非專科醫(yī)生及非專科患者，血清鐵蛋白或血清鐵等必要的診斷指標(biāo)檢查項(xiàng)的臨床推行仍存在一定困難；其次，因住院患者的入院時(shí)間受限，對(duì)于中重度IDA患者，為了盡快改善患者的貧血癥狀，臨床醫(yī)生并未嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的頻次使用蔗糖鐵注射液，或增加使用頻次或聯(lián)合口服補(bǔ)鐵，這些都會(huì)增加患者靜脈補(bǔ)鐵的風(fēng)險(xiǎn)；再次，首次使用蔗糖鐵注射液的小劑量測(cè)試及床旁觀察或使用過程中的有效巡視，臨床推行仍有難度。

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