高維持量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛臨床研究

喻俊顏

(四川省合江縣人民醫院，四川 瀘州 646200)

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛及心肌梗死之間的臨床表現，其特征為心絞痛進行性增多，或者新發作的休息／夜間性心絞痛，若不及時治療短期內可進展為急性心肌梗死[1-2]。降糖、降壓、調脂均是治療不穩定型心絞痛的基礎方法，在逆轉病情進展方面的作用存在較大局限性。目前，國內外研究公認血小板活性增高及其異常聚集是不穩定型心絞痛發生、發展的重要機制，故抗血小板治療是控制病情的可靠方式，阿司匹林作為最普遍使用的抗血小板藥物，單藥治療的效果備受質疑，較多學者推薦加入氯吡格雷聯合治療。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板膜受體結合，從而不可逆性抑制血小板聚集[3-4]，與阿司匹林聯用可有效降低心血管事件發生率，但目前對其應用劑量仍存在爭議。本研究中對比了單純阿司匹林、不同維持量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合診斷標準[5]；發病后急診入院、院外未經其他治療；年齡不超過80周歲；本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：病毒性心肌炎、肥厚性心臟病、瓣膜性心臟病等基礎心臟疾病；凝血功能嚴重異常；全身感染性疾病；合并嚴重肝腎功能不全。

病例選擇與分組：選取我院2014年10月至2016年10月收治的不穩定型心絞痛患者102例，按隨機數字表法分為單藥組、常規劑量組、高維持量組，各34例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝34）

1．2 方法

3組患者均接受常規治療，包括低鹽低脂飲食、降壓、降糖，以及使用硝酸酯類藥物、他汀類藥物、低分子肝素5 000 U皮下注射。在常規治療基礎上，單藥組予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130192，規格為每片 100 mg）100 mg，1 次 ／日，持續4周；常規劑量組在單藥組基礎上，在入院當日口服負荷劑量硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業股份有限公司，國藥準字 H20123116，規格為每片 75 mg）300 mg，次日起75 mg／d維持，持續治療4周；高維持量組在單藥組基礎上，在入院當日口服負荷劑量硫酸氫氯氯吡格雷片300 mg，次日起150 mg／d維持，持續治療4周。

1．3 觀察指標與療效判定標準

心肌損傷標志物：治療前后，抽取患者空腹肘靜脈血 3．0 mL，予肝素鈉抗凝處理后以 3 500 r／min離心10～15 min，取上層血清并采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定含量，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心臟型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）。酶聯免疫試劑盒購自上海西塘生物有限公司(批號分別為MSK-716，KAH-837，JAY-921)。

臨床療效：顯效為心絞痛完全控制，常規體力勞動下不發作，且心電圖ST段恢復正常；有效為心絞痛發作頻率、持續時間均較治療前改善，心電圖ST段恢復0．5 mm，但未達正常；無效為心絞痛發作頻率、程度均未改善。總有效＝顯效+有效[6]。

1．4 統計學處理

采用SPSS 21．0統計軟件處理。等級資料以頻數表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

3 討論

不穩定型心絞痛的發生與血小板聚集及動脈粥樣硬化均密切相關，其中血小板活性增高及聚集是疾病發生的根本作用機制之一，多認為應將抗血小板治療作為不穩定型心絞痛治療的基本方案[7]。阿司匹林是抗血小板的基本藥物，通過抑制血小板環氧化酶1，減少前列環素生成而抑制血小板聚集，但單藥抗血小板的作用有限，推薦加入其他抗血小板聚集藥物以增強療效。氯吡格雷屬噻吩并吡啶類衍生物，通過選擇性抑制ADP而阻礙糖蛋白復合物形成，使血小板難以活化，進而抑制血小板聚集[8-9]。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%），n＝34]

表3 3組患者血清中心肌損傷標志物水平比較（±s，n＝34）

表3 3組患者血清中心肌損傷標志物水平比較（±s，n＝34）

注：與本組治療前比較，aP＜0．05；與單藥組治療后比較，* P＜0．05；與常規劑量組治療后比較，#P＜0．05。

組別 CK-MB（U ／L） cTnⅠ（ng／mL） h-FABP（ng／mL）單藥組常規劑量組高維持量組F值P值治療前18．36 ± 2．11 18．27 ± 2．49 18．42 ± 2．53 0．281 0．355治療后12．61 ± 1．74a 9．24 ± 0．95a 4．82 ± 0．51a#13．847 0．000**治療前0．84 ± 0．09 0．82 ± 0．08 0．85 ± 0．09 0．115 0．294治療后0．63 ± 0．08a 0．44 ± 0．05a 0．21 ± 0．03a#9．712 0．000***治療前1．35 ± 0．18 1．41 ± 0．19 1．37 ± 0．17 0．127 0．364治療后0．92 ± 0．11a 0．51 ± 0．07a 0．26 ± 0．04a#11．047 0．000*

血小板異常聚集是導致冠脈迅速狹窄、心肌血供不足及一系列臨床癥狀體征出現的起始原因，故不穩定型心絞痛患者的臨床癥狀體征改變可客觀反映抗血小板治療的效果。本研究結果顯示，與單藥組相比，聯合不同劑量氯吡格雷組的總有效率較高；與常規劑量組比較，高維持量組患者的治療總有效率更高。說明氯吡格雷聯合阿司匹林可提升不穩定型心絞痛的療效，同時高維持量氯吡格雷較常規劑量可更有效地發揮治療作用，證實了高維持量氯吡格雷治療的可行性及高效性。

不穩定型心絞痛患者癥狀、體征出現的直接原因是心肌血供不足及心肌缺血缺氧性損傷，可通過檢測發作時多種心肌損傷標志物的含量以量化反映臨床治療的效果[10-11]。CK-MB和cTnⅠ均是典型的心肌損傷標志物，在心絞痛、急性心肌梗死患者血清中均呈不同程度高表達，且與心肌損傷程度高度一致[12]。h-FABP是一種分布于心肌細胞的可溶性蛋白質，在心肌受損時迅速從胞內釋放出，并進入血液循環，故對心肌損傷的診斷具有高度敏感性及特異性[13]。本研究結果顯示，與治療前比較，3組患者血清中CK-MB，cTnⅠ，h-FABP的含量均降低，說明3種抗血小板治療均可不同程度緩解心肌損傷；與單藥組比較，不同劑量氯吡格雷組患者血清中各指標含量均較低，且高維持量組指標含量更低，證實高維持量氯吡格雷聯合阿司匹林治療可更有效地減輕心肌損傷。

綜上所述，高維持量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛，可有效提高臨床療效，具體作用機制與其抑制血小板活化、減少血小板聚集直接相關。

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