甲氨蝶呤聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的效果及對人絨毛膜促性腺激素的影響

朱端榮，錢 敏，戴 雯

（中國人民解放軍南京軍區總醫院，江蘇 南京 210000）

剖宮產瘢痕妊娠治療過程中極易出現大出血等并發癥，嚴重的可能會危及患者子宮，影響孕產婦未來的生育能力[1-2]。目前，剖宮產瘢痕妊娠的治療方法有很多，但尚無統一、規范的治療標準[3]。本研究中觀察了甲氨蝶呤聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠患者的效果及人絨毛膜促性腺激素(HCG)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：經B超檢出后確診為剖宮產瘢痕妊娠，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷；宮腔內、子宮頸管內均無妊娠依據；子宮前壁峽部可見孕囊生長發育；有剖宮產史及明確的停經史，HCG陽性；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬，簽署知情同意書。

排除標準：存在清宮術禁忌證；本研究所用藥物過敏；血小板明顯減少。

病例選擇與分組：選擇我院2016年11月至2017年11月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者81例，根據隨機數字表法分為觀察組（41例）與對照組（40例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別對照組（n＝40)觀察組(n＝41)t值P年齡（歲）29．71 ± 8．06 30．11 ± 8．33 0．22＞ 0．05妊娠時間(d)45．67 ± 3．12 46．17 ± 3．07 0．73＞ 0．05孕囊直徑（cm)2．59 ± 0．46 2．61 ± 0．51 0．19＞ 0．05 HCG(U／L)10 217．14 ± 380．02 10 203．00 ± 386．00 0．17＞ 0．05剖宮產次數1．80 ± 0．37 1．72 ± 0．41 0．92＞ 0．05距前次剖宮產時間(年)4．83 ± 1．20 4．72 ± 1．01 0．45＞ 0．05

1．2 方法

對照組患者給予清宮術治療，在DSA電視監視下，應用Seldinger技術，行右側股動脈穿刺，置入動脈鞘，在超滑泥鰍導絲的引導下，將子宮管置入左髂總動脈、髂外動脈，并在腹主動脈末端左右髂總動脈分叉處，將子宮管在此處形成絆，同時分別造影雙側髂內動脈，來判斷妊娠囊供血血管。在導絲的引導下，將子宮管插至左側子宮動脈，并對左側子宮動脈進行造影，觀察其病變部位的血液供給情況，同時應用明膠海綿顆粒，在注入前，應用造影劑、抗生素對其進行浸泡、稀釋，再將制好的明膠海綿顆粒緩慢注入子宮動脈，直至子宮動脈主干閉塞時，停止注射。于術后2～4 d，借助B超，行清宮術。

觀察組患者在對照組患者治療基礎上，借助B超引導，經陰道前穹窿，將腰穿針直接穿入孕囊部位，注入甲氨蝶呤注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32026443，規格為每支 100 mg）50 mg，每天 1 次，共注入3次。治療3 d后，檢測人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，若未達標，再進行第2個療程；若達標，則借助B超進行清宮術。

1．3 觀察指標與療效判定標準

血HCG水平：采用化學發光免疫分析法檢測，可用于妊娠結局的預測及異位妊娠的療效判定。正常HCG的參考值為0～3 U／L[4]。觀察并比較出血量、月經恢復時間、平均住院時間及療效[5]。符合下列任意1種即為治療失敗：治療3 d后，血HCG下降小于50%，或治療7 d后，血HCG下降小于70%，或血HCG相較治療前反而升高；患者臨床表現更嚴重；超聲顯示病灶區域較治療前增大，血流信號更豐富。反之為治療成功。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

瘢痕妊娠是剖宮產遠期較嚴重的并發癥，與剖宮產手術時胎膜早破、滯產等致使子宮下段切口存在潛在感染而愈合不良，與局部缺乏子宮內膜、肌層有一定的關系[6]。由于剖宮產瘢痕妊娠患者孕囊著床于子宮瘢痕部位，且絨毛組織也生長至其附近的肌層組織，但瘢痕部位纖維結締組織增生，肌壁較薄，導致晚期極易出現子宮破裂，同時在受到外力創傷時，還極易出現陰道大量出血，且難以有效自行止血，嚴重威脅患者生命安全[7]。剖宮產瘢痕妊娠屬于異位妊娠，常有陰道不規則出血、下腹部脹痛等臨床表現，行超聲檢查即可診斷，但在治療上有一定難度[8]。

表3 兩組患者各時間點血 HCG水平比較（±s，U／L）

表3 兩組患者各時間點血 HCG水平比較（±s，U／L）

組別對照組（n＝40）觀察組（n＝41）t值P清宮術后3 628．60 ± 102．11 1 701．53 ± 80．22 94．58＜0．05治療前10 217．14 ± 380．02 10 203．00 ± 386．00 0．17＞0．05清宮術前8 402．40 ± 297．22 5 817．51 ± 200．40 46．00＜ 0．05

表4 兩組患者觀察指標比較（±s）

表4 兩組患者觀察指標比較（±s）

住院時間（d）36．10 ± 4．40 11．26 ± 3．70 27．53＜ 0．05組別對照組（n＝40）觀察組（n＝41）t值P出血量（mL）222．31 ± 20．20 60．43 ± 6．23 48．99＜ 0．05月經恢復時間(d)49．23 ± 2．70 35．65 ± 3．30 20．24＜ 0．05

HCG屬于特異性激素，在剖宮產瘢痕妊娠期間，胎盤滋養層會分泌出大量的HCG，導致患者體內的血HCG水平迅速上升，可準確反映滋養細胞的活性，判斷異位妊娠的治療效果[9]。清宮術被廣泛應用于剖宮產瘢痕妊娠的治療中，在DSA電視監視下，借助Seldinger技術，行右側股動脈穿刺后將子宮管插入左側子宮動脈，該術式對組織損傷小，能有效降低風險[10]；應用造影劑及抗生素浸泡、稀釋明膠海綿顆粒，并將其緩慢注入子宮動脈，栓塞病灶區域的血管主干，減少子宮瘢痕部位的血液供應，促使孕囊組織因血管栓塞出現缺血性壞死而自行脫落[11]。明膠海綿顆粒易吸收，可在10～20 d內完全吸收，使血管再通，進而避免其對卵巢的血液供應造成影響，從而更好地保護患者的卵巢功能[12]。甲氨蝶呤屬抗代謝藥，能拮抗葉酸，注入孕囊部位，可使藥物直接作用于子宮病灶，更好地干預DNA合成，減少全身反應的同時，大大提高病變部位具有生物活性游離藥物的濃度，最大限度地發揮藥效，有效抑制滋養細胞的生長，進而殺死胚胎，并行清宮術，清除壞死的病灶組織[13-14]。在甲氨蝶呤聯合清宮術治療中，明膠海綿顆粒與甲氨蝶呤具有協同作用，可顯著提高病變部位組織的藥物濃度，并延長甲氨蝶呤釋放時間，使病變部位在較長時間內保持較高的藥物濃度，可有效避免發生大出血，保護患者的生育功能，且對瘢痕處妊娠病灶的清除也更加有利[15]。綜上所述，甲氨蝶呤聯合清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠，能有效降低患者的HCG水平，縮短住院時間，改善預后。

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