四逆湯婦科病臨證治驗案報道

林雯

【摘要】四逆湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨少陰病脈證并治》，由甘草、附子、干姜三味藥組成，乃仲景為少陰寒化證所設，具有回陽救逆之功效，主要用于少陰病陰盛陽虛、四肢厥逆之證。筆者臨床以此方治療婦科疾病辨證屬陽虛內寒證者效果良好，茲舉驗案數則報道如下。

【關鍵詞】四逆湯；婦科病；臨床應用

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）10-0086-02

Abstract：

Keywords：

四逆湯，源于張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[1]，由甘草、干姜、附子三味藥組成，乃仲景為少陰寒化證所設，具有回陽救逆之功效。鄭欽安解釋說：“四逆湯一方，乃回陽之主方也?！倬吧钔ㄔ旎ⅲ阶又δ苎a先天欲絕之火種，用之以為君。又慮群陰阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛溫而散，以為前驅，蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復興，而性命立復，故曰回陽。陽氣既回，若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣，緩者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。此方胡可忽視哉？” [2]故本方的臨床上應用廣泛，且療效確切。筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內寒證者效果良好，現將臨床應用情況報道如下。

1絕經前后諸證

施某某，女，51歲，2015年9月11日初診。刻下訴已絕經1年，自絕經后出現烘熱汗出，煩躁，抑郁，背心痛，頭冷痛，手足涼，易感冒，腰腿痛，四肢乏力，面色無華，失眠，納差，返酸，舌尖痛。舌質淡胖邊有齒痕，苔薄白根部厚膩，脈沉細。中醫診斷：絕經前后諸證（陽虛內寒、脾腎陽虛），治宜溫陽祛寒，健脾除濕。方用四逆湯加減。處方：淡附片（07/6g×12袋，廣東一方制藥顆粒劑），干姜20g，桂枝20g，吳茱萸10g，陳皮10g，茯苓15g，炒白術15g，遠志10g，龜板20g（先煎），甘草10g。連服3劑，烘熱汗出減少，怕冷改善，飲食稍增，仍感煩躁、抑郁、背心痛、腰腿痛、舌尖痛，舌質淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。上方加柴胡8g，杜仲10g，續斷10g，郁金10g。繼服5劑，烘熱汗出減少，感煩躁、抑郁改善，怕冷減輕、偶感背心痛。守方再服5劑，烘熱汗出已無，但仍時感煩躁、抑郁，自服藥后已不易感冒，腰腿痛減輕，眠稍好，納稍增，舌質淡稍胖，邊齒痕減少，苔薄白，脈沉細。守方再服15劑，諸癥悉減。

按語：本例患者起初因絕經后出現烘熱汗出、煩燥、抑郁，曾至多處就診。觀其病歷多診為陰虛火旺型，故過用滋陰類藥物，而致損傷陽氣，出現頭冷痛、手足涼、易感冒、乏力、舌質淡胖、邊有齒痕，脈沉細等陽虛內寒的表現。本方用大辛大熱之附子以溫發陽氣、祛散寒邪。桂枝可發表解肌、溫經通脈。干姜可溫中散寒，降逆和胃。用炒白術、茯苓以健脾除濕，吳茱萸、柴胡、郁金以暖肝溫胃、疏肝解郁。諸藥合用可扶先天真陽，溫少陰之氣，逐在里之寒而諸癥悉除。

2盆腔炎性疾病

馬某，女，29歲，2015年3月14日就診。自訴下腹冷痛，腰酸，白帶量中等，色白，無異味。唇色淡白，易怒，乏力，納差，眠差，二便調。舌質淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。患者平素月經規律。末次月經2015年3月2日。今日于外院行陰道B超檢查，結果顯示：子宮前位，大小50cm×48cm×37cm，肌層回聲均勻，內膜厚06cm，右側附件區可探及一管狀無回聲區，大小約28cm×107cm，周邊無血流信號，為右側輸卵管積液可能。外院建議行右側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術。因患者既往已行3次剖腹術，故拒絕再次手術治療，故至我院尋求中醫治療。婦檢：外陰婚型；陰道暢，內有中等量白色分泌物；宮頸輕度潮紅；宮體前位，大小正常，質軟，活動度差，有輕度壓痛；右側附件可觸及一大小約2cm×10cm條狀物，與周圍組織有粘連，活動度差，觸痛明顯；左側附件無異常。中醫診斷：慢性盆腔炎（陽虛內寒、濕邪阻滯），治宜溫陽散寒，利濕止痛。方用四逆湯加減。處方：淡附片（07/6g×12袋），干姜20g，桂枝20g，杜仲15g，續斷20g，大血藤15g，敗醬草30g，元胡10g，川楝子10g，遠志10g，益智仁10g，吳茱萸10g，甘草10g。連服5劑，下腹冷痛及腰酸明顯改善，仍感眠差，舌質淡胖邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉細。上方加茯神10g，艾葉10g。繼服10劑，下腹痛已消失，無腰酸，舌質淡紅，苔薄白，脈沉。4月19日行陰道B超復查，結果示：右側附件區可探及一管狀無回聲區，大小約29cm×41cm，周邊無血流信號，為右側輸卵管積液可能。比較之前檢查管狀無回聲區已明顯縮小。守方再服15劑，管狀無回聲區已消失。其后跟蹤隨訪半年，未再復發。

按語：患者曾因剖宮產、宮外孕、盆腔粘連先后三次行剖腹術，并長期使用抗生素、輸液及內服清熱利濕等中藥導致醫源性損傷陽氣。本證用四逆湯溫養陽氣、祛散寒邪。方中吳茱萸、元胡、川楝子疏肝止痛，桂枝溫經通脈，大血藤、敗醬草可消癰排膿、祛瘀止痛。通過使用四逆湯扶助陽氣，增強抗御外邪能力，達到治愈疾病的目的。

3月經后期、月經過少

李某某，女，32歲，2015年5月24日就診。自訴平素月經60～90d一行，經期2～4d，末次月經2015年5月17日，月經量少（用衛生巾3～4塊），色暗紅，無血塊，無經行腹痛，無經前乳房脹痛。經前及行經期怕冷，手足涼，易感冒，乏力，頭暈，面色無華，唇色淡白，小便頻，腰酸痛，舌質淡胖邊有齒痕，苔白根部膩，脈沉細。中醫診斷：月經后期、月經量少（陽虛內寒、脾腎陽虛），治宜溫陽祛寒，溫腎健脾。方用四逆湯加減。處方：淡附片（07/6g×12袋），干姜20g，麻黃8g，細辛6g，桂枝20g，炒白術15g，茯苓15g，陳皮10g，桑寄生10g，杜仲10g，黃芪30g，甘草10g。連服5劑，乏力、頭暈、怕冷改善，小便次數減少，仍感腰酸痛，舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。上方加吳茱萸10g，繼服10劑，服藥期間于2015年7月1日行經，經量較前稍增，色暗紅，無痛經。經前及行經期怕冷、手足冷明顯減輕，乏力、頭暈緩解，自服藥后已不易感冒，舌質淡稍胖，邊齒痕減輕，苔薄白，脈沉。守方再服10劑，諸癥消失。隨訪半年，患者月經周期及經量均正常。

按語：對于“月經后期”現代醫學多使用“黃體酮膠丸”進行治療。而中醫學則認為月經后期、月經過少多由精虧血少或邪氣阻滯，或寒凝瘀阻，沖任氣血不足，血海不能按時滿溢或滿溢不多而致[3]。本例患者由于素體陽氣不足，陰寒內盛，臟腑虛寒，氣血生化不足，氣虛血少，沖任不能按時滿溢，而出現月經后期、經量過少。陽虛則腎氣不足，外府失養，故腰酸無力。陽氣不布，故面色無華、唇色淡白。膀胱有寒，失于溫煦，故小便頻。本證用四逆湯可溫補陽氣，祛散寒邪。用麻黃、細辛可助陽達表，炒白術、茯苓可健脾除濕。全方共湊溫陽祛寒，溫腎健脾之功。

4崩漏

付某，女，46歲，2015年8月25日就診。自訴陰道不規則流血3個月余，量時多時少，腰酸痛，小腹冷痛，頭暈，乏力，納眠尚可。舌質淡胖夾青邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。今日B超檢查示：子宮前位，大小48cm×46cm×35cm，內膜05cm，余無異常。尿HCG示：（-）。患者平素月經28～32d一行，經期4～6d，經量中等，色暗紅，無血塊，無經行腹痛。中醫診斷：崩漏（陽虛內寒證），治宜溫陽散寒、止血。方用四逆湯加減。處方：淡附片（07/6g×12袋），干姜10g，艾葉炭15g，烏賊骨30g，茜草15g，敗醬草30g，黃芪30g，杜仲15g，續斷20g，甘草10g。連服3劑，陰道不規則流血明顯減少，腰酸痛減輕，偶感小腹冷痛，乏力、頭暈改善。舌質淡胖，苔薄白，脈沉細。上方加小茴香10g。繼服5劑，已無陰道流血，小腹冷痛消失，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。守方再服5劑，患者服藥期間于9月29日正常行經，經期7天即凈，經量中等，色暗紅，夾少量血塊，無痛經，無腰酸。經凈3天后守方再服10劑，其后隨訪2個月，均未出現陰道不規則流血。

按語：陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷者，稱為“崩漏”。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”。本病屬常見病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病變纏綿難愈，成為婦科疑難重癥。其病機是沖任不固，不能制約經血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀[3]。本例患者因崩漏日久，氣隨血行，而致陽氣脫失，出現腹冷痛、頭暈、乏力，舌質淡胖夾青，邊有齒痕，脈沉細等陽虛表現，故辨為陽虛內寒證。方用四逆湯加減，固護陽氣，祛散寒邪，以達止血之功。

5小結

以上病例多是在臨床中過度使用滋陰類、清熱利濕類藥物，或是長期使用抗生素、激素、輸液等治療方法，失治、誤治以及祛邪過度而導致醫源性損傷陽氣。四逆湯是根據寒者熱之的治療原則而設，可治療陽衰陰盛所致之證，此證非純陽之品不能破陰氣而復陽，故用附子大辛大熱以壯腎陽、祛寒救逆。陳修園曰：“附子味辛性溫，火性迅速無不到，故為回陽救逆之第一要藥”。腎陽得復則一身之陽皆足。干姜溫中散寒，可使脾陽得溫。干姜與附子同用，一溫先天以生后天，一溫后天以養先天，相須為用，相得益彰。甘草補元氣，通經脈，利血氣，并能制姜附之猛峻。故筆者運用四逆湯治療婦科疾病辨證屬陽虛內寒證者取得良好的臨床效果。

參考文獻

[1]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上海科學技術出版社， 1999：194.

[2]傅文錄.火神派方藥臨證指要[M].北京：學苑出版社，2009：70.

[3]馬寶璋. 中醫婦科學[M].上海：上海科學技術出版社， 1999：51，69.

（收稿日期：2017-03-25編輯：梁志慶）