不同術式治療閉角型青光眼合并白內障療效及安全性比較

李子豐，項歡，金澤宏

青光眼和白內障均為眼科常見病與多發病，流行病學報道顯示，我國正常人群原發性閉角型青光眼發病率為 1%～1.5%，且合并白內障比例接近15%，已成為影響患者視力和生活質量的主要眼科疾病[1]。目前臨床對于閉角型青光眼合并白內障患者推薦手術治療，以往單純小梁切除術可有效降低眼壓，但術后易發生多種并發癥，常造成視力恢復效果欠佳[2]。近年來，小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯手術開始被廣泛應用于臨床治療，并取得令人滿意效果[3]。本文對收治的閉角型青光眼合并白內障患者分別采用單純小梁切除手術與小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯手術，探討兩種術式的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）符合參考文獻[4]的診斷標準；（2）自愿行手術治療；（3）年齡 18 ～ 80 歲；（4）經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往眼科手術史，（2）外傷性或過熟期白內障，（3）年齡相關性黃斑變性，（4）葡萄膜炎，（5）嚴重心腦肝腎功能障礙，（6）臨床資料不全。

1.2 一般資料 收集 2015年 4月至2017年4月浙江省武義縣第一人民醫院收治的閉角型青光眼合并白內障患者100例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男26例，女24例；年齡48～76歲，平均（60.74±5.36）歲；病程2～ 10個月，平均（4.19±1.35）個月；其中急性閉角型青光眼37例，慢性13例。觀察組男29例，女21例；年齡50～78歲，平均（60.90±5.41）歲；病程2～9個月，平均（4.10±1.31）個月；其中急性閉角型青光眼40例，慢性10例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用單純小梁切除手術治療，即術前給予左氧氟沙星和復方托吡卡胺滴眼。采用球周麻醉，麻醉藥為20 g/L利多卡因+7.5 g/L布比卡因。首先建立結膜瓣，基底為穹隆部，于10∶00位置行角膜緣穿刺，再作鞏膜瓣，對小梁和周邊虹膜進行切除；行鞏膜瓣和結膜間斷縫合后恢復前房，最后包扎患眼。觀察組采用小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯手術治療，其術前處理、麻醉方法、鞏膜瓣及結膜瓣制作方法與對照組相同，建立透明角膜隧道，于球結膜剪開5mm，暴露鞏膜后電凝止血；距角膜層2mm處切開鞏膜板層，自前房注入黏彈劑，并完成環形撕囊、水分離及分層；繼而對晶狀體核進行超聲乳化及皮質抽吸，再次注入黏彈劑并向囊袋內植入人工晶狀體；待房角分離完成后清除黏彈劑，縫合切口，重建前房并進行術眼包扎。

1.4 觀察指標 記錄手術成功例數，以術后3個月未使用降壓藥物條件下患眼眼壓≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）為標準[4]；記錄房角開放例數，視力檢測采用國際標準視力表，眼壓檢測采用Goldmann眼壓計，前房深度檢測采用眼部A超；記錄術后前房炎癥、黃斑水腫、角膜水腫及脈絡膜脫離例數。

1.5 統計方法 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率和房角開放率比較對照組手術成功率78.00%（39/50），房角開放率74.00%（37/50）；觀察組手術成功率96.00%（48/50），房角開放率92.00%（46/50）；兩組手術成功率和房角開放率差異均有統計學意義（X2=8.16、9.47，均P＜ 0.05）。

2.2 兩組手術前后視力、眼壓及前房深度比較 兩組術后視力、眼壓及前房深度差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后視力、眼壓及前房深度比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 對照組術后發生前房炎癥3例，黃斑水腫6例，角膜水腫3例，脈絡膜脫離1例，并發癥發生率26.00%；觀察組術后發生前房炎癥1例，黃斑水腫2例，角膜水腫1例，并發癥發生率8.00%；兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義（X2=9.77，P＜0.05）。

3 討論

目前對于閉角型青光眼發病機制尚未徹底闡明，大部分學者認為與眼軸縮短、晶狀體異常增厚及房角狹窄等密切相關[5]。白內障患者膨脹期晶狀體過度增厚導致前房變淺或房角狹窄，亦是誘發閉角型青光眼發作重要原因。閉角型青光眼發作常伴隨晶狀體前移，瞳孔阻滯程度明顯上升，進而導致房角關閉和眼壓上升，而高眼壓是公認導致眼部損傷和視力下降的關鍵因素之一。

以往臨床治療閉角型青光眼合并白內障主要采用分次手術治療，即先行小梁切除后再擇期完成白內障手術。但大量臨床報道顯示，閉角型青光眼合并白內障患者單純行小梁切除術一方面可造成眼部功能損傷，另一方面還可改變原有屈光度[6]。同時閉角型青光眼術后患者白內障病情可明顯加重，且濾泡形成和在此手術所導致并發癥亦可對患者術后生活質量產生負面影響。

小梁切除術是閉角型青光眼合并白內障治療常用手術方案之一，但因手術創傷大，術后并發癥多及視力改善效果個體差異較大等原因逐漸受到質疑。近年來隨著微創手術技術發展和病理機制研究逐漸深入，以小梁切除術為基礎聯合手術方案可有效降低患者眼壓水平，提高術后視力改善效果。其中黏彈劑注入和微創操作技術能夠更有效保護角膜內皮功能，而在維持眼壓穩定狀態下將白內障核、皮質吸出及人工晶體置入，可進一步降低長時間超聲乳化可能形成角膜內皮損害程度，降低常規濾過手術所誘發的多種并發癥。此外，手術切口縮小亦能夠預防術后感染和濾過泡瘢痕化發生風險。本研究結果顯示，觀察組手術成功率、房角開放率、術后視力、眼壓及前房深度均顯著優于對照組，且觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組。提示閉角型青光眼合并白內障患者行三聯手術治療可降低術后并發癥發生風險，在提高治療安全性方面具有優勢。

參考文獻：

[1]吳怡,秦常軍.超聲乳化聯合房角分離術治療閉角型青光眼合并白內障療效分析[J].中國實用眼科雜志,2016,34(5):433-435.

[2]Liang L,Liu W,Xing X,et al.Evaluation of the agreement between pentacam and ultrasound biomicroscopy measurements of anterior chamber depth in Chinese patients with glaucoma primary angleclosure[J].Japanese Journal of Ophthalmology,2012,54(4):361-362.

[3]何蓮,陳茂盛.青光眼白內障聯合手術中改良小梁切除與經典小梁切除對比研究[J].中國實用眼科雜志,2013,31(4):438-440.

[4]何守志.晶狀體病學[M].北京:人民衛生出版社,2004:301-303.

[5]鐘華,袁援生.青光眼合并白內障的手術治療研究進展[J].中華眼科雜志,2012,48(6):562-566．

[6]田垠.超聲乳化聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼合并白內障的效果分析[J].解放軍預防醫學雜志,2015,33(4):460-461.