傷椎植骨結合傷椎置釘治療胸腰椎骨折療效分析

張軍，楊明席波，施玉友，張恒杰，黃濤

后路椎弓根系統復位內固定是目前胸腰椎骨折骨折最常用的手術方式，但其存在椎體高度恢復不滿意，固定不可靠等缺點，術后隨訪時發現出現內固定松動斷裂、后凸畸形及胸腰背部疼痛等并發癥[1]。本文探討傷椎植骨結合傷椎置釘在胸腰椎骨折的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資 收集寧波市北侖區小港醫院2006年3月至2016年11月收治的胸腰椎骨折患者110例。均行X線片和CT檢查明確診斷；符合Denis胸腰椎骨折分類中的屈曲壓縮型和垂直爆裂型，后凸大于20°或椎體前緣壓縮大于50%的患者，傷椎至少有一側椎弓根相對完整。隨機數字表法分為觀察組和對照組，各55例。觀察組男33例，女22例；平均年齡（46.8±9.2）歲；受傷原因：交通事故30例，墜落傷20例，重物砸傷5例；骨折部位：T115例，T1213例，L120例，L212例，L35例；美國脊柱損傷協會神經功能分級（ASIA）：A級10例，B級14例，C級12例，D級9例，E級10例。對照組男 32例，女 23例；平均年齡（47.3±8.9）歲；致傷原因：交通事故31例，墜落傷21例，重物砸傷3例；骨折部位：T118例，T1210例，L118例，L215例，L34例；ASIS分級：A級8例，B級10例，C級16例，D級12例，E級9例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均自愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者麻醉成功后，取俯臥位，采用腰后正中切口，顯露傷椎及上下鄰椎的棘突、椎板及上下關節，在C形臂X線機透視下，對椎弓根進釘點進行定位，采用6釘固定法，盡可能恢復椎體外形，據傷情進行必要的椎板減壓。觀察組在對照組治療基礎上，采用4釘固定法經椎弓根置釘后復位及內固定后，將粉碎的同種異體松質骨植骨顆粒經椎弓根植入到病椎椎體骨缺損區，加壓打實。兩組術后常規應用抗生素治療，預防感染，適當應用激素及胃黏膜保護劑，3周內床上腰背肌鍛煉，3個月內在胸腰支具保護下下地行走。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間；末次隨訪時對脊髓功能進行評價：分別于術前和末次隨訪時測算兩組椎管侵占率（椎管面積縮小的百分比）、傷椎前緣高度比值（傷椎前緣高度與相鄰正常椎體高度之比）及Cobb角。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以均數±標注差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 一般手術情況比較 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間差異均無統計學意義（t=1.15、1.32、0.89、1.21，均 P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 手術前后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度比值比較 兩組術后椎管侵占率和Cobb角均低于術前，術后傷椎前緣高度均高于術前（t=2.43、2.37、2.45，均 P＜0.05）；兩組術后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度差異均有統計學意義（t=2.51、2.48、2.53，均P＜0.05）。見表2。

表1 一般手術情況

表2 兩組手術前后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度比值比較

3 討論

胸腰椎骨折目前常用方法有后路跨節段椎弓根內固定術，較前路手術具有創傷小、操作較簡單及術后恢復快等優點，但在臨床中也存在固定失敗率較高、椎體高度難以維持等缺點。本文對照組所采用6釘傷椎置釘的內固定術是改進后的代表術式，通過在傷椎置入螺釘，將傷椎納入內固定系統，既可以直接復位骨折椎體，減少椎體間的位移，又能更好地撐開骨折椎與相鄰椎體，顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘負荷，增加剛度[2]。

椎弓根內固定系統可以恢復傷椎的高度，但并不能將椎體內破壞的骨小梁支架結構恢復成原有的“均勻”狀態，而是形成了一些椎體內的腔隙。CT掃描常可發現復位后椎體內部存在著“蛋殼”樣骨缺損，椎體內的空隙由纖維性組織充填，無負重能力[3]。生物力學研究發現脊柱80%的應力通過前中柱傳導，前中柱骨缺損未重建，易導致術后矯正高度再次丟失及內固定斷裂。如不進行有效的植骨重建，就有可能在遠期發生內固定的疲勞斷裂或骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失。有學者認為經椎弓根椎體內植骨數量有限，充填不確定，植入椎體的骨質可以被吸收，特別是對于空洞較大的傷椎時，難以達到滿意臨床效果[4]；況且椎體嚴重骨折時，經椎弓根打壓植骨易掉出椎體外，甚至突向椎管內，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，造成醫源性損傷。植骨過多可能損傷椎管內和椎體前方組織，植骨過少達不到恢復椎體高度的目的。術中植骨應選擇合適的植骨量，由前向后填實椎體內空隙，尤其是椎體前緣應用刮匙壓實，并注意檢查椎體后緣已復位的骨折塊是否因打壓植骨而重新突入椎管內。經椎弓根植骨可將塌陷的椎體中部復位，防止椎間盤再次陷入椎體，是治療椎體內的腔隙的可行方法；由于相鄰椎間盤并不做處理，有助于維持受損脊柱節段的穩定性[5]。

本研究結果顯示，和傳統后路椎弓根系統內固定對照組相比，傷椎植骨結合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，不僅能復位骨折，重建椎體高度，恢復脊柱解剖結構，而且能維持脊柱的遠期穩定性，促進神經功能的恢復，具有防止復位丟失、內固定斷裂等優點，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣意義。

參考文獻：

[1]王洪偉,李長青,周躍.胸腰椎骨折傷椎椎弓根釘內固定技術研究進展[J].脊柱外科雜志,2013,34(2):272-274.

[2]張志,高梁斌,李健,等.經傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折[J].實用醫學雜志,2013,42(9):992-994,997.

[3]肖宇龍,霍洪軍,楊學軍.胸腰椎骨折椎弓根內固定治療的療效評定[J].中華創傷骨科雜志,2007,6(2):532-534.

[4]袁強,田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2012,5(3):734-736.

[5]劉團江,郝定均,王曉東,等.胸腰段骨折椎弓根釘復位固定術后骨缺損的CT研究[J].中國矯形外科雜志,2010,6(1):374-376.