快速康復外科理念在腰椎融合術(shù)圍手術(shù)期患者中的效果觀察

陳小軍，徐濤，趙宏

腰椎間盤突出癥是最常見的腰椎退變性疾病之一，主要以中青年患者多見[1]，其可導致下肢運動及感覺功能受限，甚至引起大小便功能障礙，嚴重影響了患者的工作生活。臨床上約有20%左右的腰椎間盤突出癥患者需要行手術(shù)治療，而椎間融合術(shù)已經(jīng)成為腰椎退變性疾病重要治療手段，其療效已經(jīng)得到了肯定，越來越多患者接受了該手術(shù)治療[2]。然而，針對接受該術(shù)式的患者的圍手術(shù)期的快速康復管理理念，國內(nèi)與國外尚存在一定差距。快速康復外科（FTS）也稱術(shù)后快速康復（ERAS），是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的。國外對于結(jié)直腸外科的快速康復理念已經(jīng)達成共識，患者術(shù)后的住院時間已經(jīng)縮短至1.5 d[3]；而國內(nèi)FTS理念的探索以及在其他外科領(lǐng)域的應用尚少。本研究將針對腰椎融合患者進行快速康復措施干預，觀察其對圍手術(shù)期患者的促進作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 1月至2016年1月中國人民解放軍第113醫(yī)院骨科接受腰椎融合手術(shù)的患者73例。納入標準：（1）明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥并且需要接受腰椎融合術(shù)的患者；（2）自愿參加本研究的患者；（3）年齡在40～65歲。排除標準：（1）有原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病的患者；（2）有大量吸煙飲酒史的患者；（3）由于精神或者認知能力異常導致無法配合治療指導的患者；（4）有便秘或者習慣性腹瀉的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者納入對照組及實驗組。對照組37例，其中男22例，女15例；平均年齡（52.8±6.6）歲；日 本 骨 科 協(xié) 會（JOA）評 分（8.57±1.30）分。實驗組 36例，其中男 24例，女12例；平均年齡（53.1±7.5）歲；JOA評分（8.44±1.84）分。兩組性別、年齡及JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。對于疼痛較輕的患者不予鎮(zhèn)痛處理，對于疼痛較重的患者給與口服塞來昔布400 mg（首次），第2次200mg，2次/d，鎮(zhèn)痛。術(shù)前1d晚8點開始禁食，晚10點開始禁水。術(shù)前根據(jù)手術(shù)安排，如果等待手術(shù)時間較長，給予適量補充水電解質(zhì)及能量。術(shù)前30min給予預防性靜滴二代頭孢一次。術(shù)前給予留置導尿管；手術(shù)采取俯臥位，麻醉采用氣管插管全身麻醉；采用腰后路椎板開窗+椎間隙減壓+Cage植入+椎弓根釘植入融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中采用自體血回輸，術(shù)畢留置引流管，皮內(nèi)縫合，無菌輔料包扎切口。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)給予改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、營養(yǎng)支持及抗感染治療，其余對癥處理。術(shù)后6 h平臥吸氧，禁食禁水。6 h以后給與被動翻身、活動四肢預防壓瘡等護理。術(shù)后1 d指導其進行下肢直腿抬高訓練，循序漸進，術(shù)后3 d指導其進行腰背肌鍛煉，鍛煉方法為5點支撐法，讓患者仰臥，用頭部、雙肘、雙足支撐起全身，讓背部盡量離開床面，循序漸進。術(shù)后3 d左右夾閉導尿管，訓練自主排尿，后拔除導尿管。根據(jù)患者鍛煉效果及對疼痛的耐受情況，擇期讓患者佩戴腰托下地站立，于醫(yī)護人員或家屬的保護下，嘗試行走鍛煉。術(shù)后1周左右，根據(jù)患者主訴及切口愈合情況，安排出院。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在對照組患者的處理措施基礎(chǔ)上，術(shù)前給予預防性鎮(zhèn)痛處理：丁丙諾菲透皮貼劑10 mg，于雙側(cè)三角肌皮膚處敷貼。術(shù)前禁食時間縮短為術(shù)前6h，可禁食少量碳水化合物等易吸收食物，術(shù)前禁水時間縮短為2h。其余術(shù)前處理同對照組。術(shù)中措施相同，術(shù)畢切口給予羅哌卡因局部注射。術(shù)后給予預防性止吐藥物，其余治療同對照組。術(shù)后6 h指導患者進行直腿抬高鍛煉，被動翻身等。術(shù)后1 d指導其進行5點支撐腰背肌鍛煉及導尿管夾閉訓練，盡早拔除導尿管。術(shù)后3 d左右，根據(jù)患者耐受情況及腰背肌鍛煉結(jié)果，鼓勵其佩戴腰托下地。擇期出院。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組術(shù)后下地時間、導尿管拔除時間、術(shù)后首次解大便時間、出院時間和術(shù)后1周Nakai評分（優(yōu)=1分，良=2分，可=3分，差=4分）。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后下地時間、導尿管拔除時間、術(shù)后首次解大便時間、出院時間和術(shù)后1周Nakai評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

3 討論

目前，我國尚且缺少FTS理念應用在腰椎患者領(lǐng)域的深入研究或者規(guī)范指南。多數(shù)基層醫(yī)院大多只注重手術(shù)方式的優(yōu)化、手術(shù)技巧的訓練，而忽視了整個患者圍手術(shù)期綜合管理。如術(shù)前預防性聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物，一方面，可以降低單純使用阿片類藥物單獨使用帶來的副作用；另一方面，使患者整個圍手術(shù)期疼痛感減輕，達到舒適醫(yī)療的目的[4]。

術(shù)前常規(guī)的禁食、禁水通常為術(shù)前晚上8點和10點，患者上午手術(shù)尚可忍受，但多數(shù)患者可能手術(shù)安排到中午甚至下午；盡管此時多數(shù)醫(yī)師會給患者進行葡萄糖等能量補充，仍有多數(shù)患者存在饑餓感及口渴等不適[5]。筆者根據(jù)美國麻醉協(xié)會（ASA）對禁食時間的推薦，對實驗組手術(shù)安排較晚的患者給與了適量的碳水化合物的補充，比如術(shù)前6h給與面包和餅干等易消化食物，術(shù)前2h給予少量清水。筆者發(fā)現(xiàn)可以大大減少患者術(shù)前以及術(shù)后的饑餓感和口渴不適，增加患者舒適度。

表1 兩組術(shù)后觀察指標比較

普通腰椎術(shù)后患者胃腸道不適的患者較為多見，主要體現(xiàn)在嘔吐、納差和排便困難。嘔吐較為多見的原因是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的副反應。因此，筆者對實驗組患者預防性使用止吐藥物，大大減少了患者術(shù)后的嘔吐反應，進而避免了納差導致的營養(yǎng)支持不足，甚至是低蛋白血癥。

國內(nèi)一些研究已經(jīng)表明，術(shù)后早期的下地功能鍛煉，可以促進切口的愈合；這是因為早期下地功能鍛煉增加了回心血量、增加了通氣和血氧濃度，加快了全身循環(huán)和代謝，促進了胃腸道功能恢復，從而使營養(yǎng)物質(zhì)吸收加快，促進切口愈合[6]。筆者對實驗組患者術(shù)畢切口使用羅哌卡因局部注射，結(jié)果顯示該措施可以減少患者術(shù)后短期內(nèi)切口疼痛感，避免了患者因為害怕切口疼痛而放棄早期的下肢功能鍛煉。

此外早期下地還能恢復患者平時的排尿習慣，減少留置導尿管的時間，減少尿路感染機會[7-8]；本文結(jié)果與上述結(jié)論一致。同樣的，早期下地進行功能鍛煉，對于快速恢復患者排便習慣也起到了良好的作用[9]。本文實驗組患者術(shù)后首次排便時間明顯早于對照組，大大減少了腹脹、納差等不適主訴，繼而進一步增加了胃腸道營養(yǎng)攝入，減少了低蛋白血癥的發(fā)生，促進了切口的愈合。本文結(jié)果還顯示實驗組住院時間明顯短于對照組，且Nakai評分顯示實驗組療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，F(xiàn)TS理念在腰椎融合術(shù)患者中的應用效果良好，對促進患者恢復有積極的作用。但是目前各個研究對快速康復的具體實施方案及觀察指標尚存在較大差異，仍需要各個科室聯(lián)合，共同實踐和探索各個具體環(huán)節(jié)中的規(guī)范，為該理論的實施提供更多的參考依據(jù)。

參考文獻：

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