雙排錨釘縫合治療肱骨大結節骨折合并肩袖撕裂23例分析

沈福祥，杜偉斌，陳榮良

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，占全身骨折4%～5%，其中13%～33%累及大結節，60%～85%合并大結節撕脫性骨折[1]。由于肱骨大結節為岡上肌、岡下肌及小圓肌等肩袖肌腱的附著點，撕脫后常引起骨折塊分離移位，不同程度肩袖撕裂，導致肩關節疼痛、活動受限，肩峰撞擊征，患肢無力等功能障礙[2]。多數研究者主張一期手術、準確復位、堅強內固定和早期功能鍛煉等[3]。近年來，筆者采用雙排錨釘縫合治療肱骨大結節骨折合并肩袖撕裂，療效良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2015年9月浙江中醫藥大學附屬江南醫院、杭州市蕭山中醫院收治的肱骨大結節骨折合并肩袖撕裂患者23例，其中男14例，女9例；年齡48～73歲，平均（63.8±12.5）歲。損傷原因為摔傷10例，運動性損傷5例，墜落傷8例。左肩損傷10例，右肩損傷13例。均行X線檢查，均發現肱骨大結節撕脫骨折（圖1）；行MRI檢查均示肩袖止點部分撕裂（圖2）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 所有患者入院后患肢制動，臥床休息，予止痛等對癥支持處理。完善術前檢查評估手術風險。

1.2.2 手術方法 取患者平臥位，采用臂叢神經阻滯麻醉，切口經三角肌入路，起于肩峰前外側緣向下延伸5 cm，經三角肌中央直切口，并對其進行鈍性分離，顯露移位的大結節骨折塊及肩袖。在肱骨近端靠近骨折端上方固定2枚內排錨釘（強生公司，美國），縫合肩袖止點撕裂處，打結，牽拉骨塊復位。錨釘尾線壓在骨折塊上方，收緊尾線，膨脹外排錨釘。

1.2.3 術后處理 術后臥床休息，24 h常規予抗生素預防感染等治療，骨質疏松患者行抗骨質疏松治療。并予以肩腕帶懸吊固定，術后第2天開始被動活動，術后6周內限制內外旋活動，術后6周后開始主動伸屈功能鍛煉，骨折愈合后開始抗阻力活動。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期參數，包括手術時間、術中出血量及并發癥等。（2）療效評價。記錄患者術前、術后3個月及術后1年時肩關節疼痛視覺模擬評分（V AS）[4]、Neer肩關節功能評分（Neer評分）[5]及UCLA肩關節評分（UCLA評分）[6]。

1.4 統計方法 數據采用SPSS18.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期參數 本組均順利完成手術（圖3），手術時間60～100 min，平均74.6 min；術中出血50～100 ml，平均70.4ml。所有患者獲得隨訪，隨訪時間18～26個月，平均21.4個月（圖4），未見神經及血管損傷，切口均愈合良好，無感染發生。

2.2 療效評價 本組患者 VSA評分、Neer評分及UCLA評分術后3個月與術前差異均有統計學意義（t≥3.56，均P＜0.01），術后1年與術后3個月差異均有統計學意義（t≥4.13，均 P ＜ 0.01）。見表 1。

表1 治療前后VSA、Neer及UCLA評分分

圖1 術前X線檢查，示肱骨大結節撕脫骨折

圖2 術前MRI檢查，示肩袖止點部分撕裂

圖3 術后3dX線檢查，示撕脫骨折塊固定穩定

圖4 術后3個月X線檢查，示撕脫骨折塊骨性愈合

3 討論

肱骨大結節是肩關節組成的重要部分，作為肩袖群肌的附著點，對維持肩關節功能意義不可小覷。研究表明[7]，骨折塊無移位或移位＜5 mm選擇保守治療，移位＞5 mm多采取手術治療，如合并肩袖損多傾向于手術治療。手術方法的選擇往往受骨折塊的大小、粉碎程度、移位骨塊陳舊或新鮮及骨質疏松程度等影響。其主要固定器的選擇有松質骨螺釘、空心釘、可吸收螺釘、微型鋼板及解剖鋼板等，其也有各自優缺點。（1）松質骨螺釘及空心釘等。操作相對簡單，費用相對較低，但均需二次手術取出，存在一定的弊端。尤其是骨片較薄、骨量較少，骨塊復位不完全、內固定強度不夠，不利于早期功能鍛煉。（2）微型鋼板。適用于骨塊相對完整的撕脫骨折，術后肩關節功能恢復較好，肩峰撞擊綜合征等并發癥發生少等優勢。但其相對單薄，存在內固定斷裂及殘留等問題，需后期取出內固定物[8]。（3）可吸收螺釘。生物相容性好，對患者創傷小，無需二期取出，適用于相對完整且較大（直徑＞2 cm以上者）的骨塊。但其在擰入螺釘時容易炸裂骨塊，單枚抗拔出力低，對早期肩關節功能鍛煉不利[9]。（4）解剖鋼板。創傷較大，如骨折塊較小固定牢度不足，容易再次移位，可能需同時鋼絲固定。以上方法同時需修復肩袖撕裂，使用普通錨釘縫合或者進口線縫合固定在內固定上。

雙排錨釘技術與傳統手術方式相比優勢明顯，內排錨定縫合肩袖肌腱腱骨移行處，相當于重建肩袖止點，大大減少肩袖對大結節骨折塊的牽拉力量。內排錨定打結后的尾線通過外排錨定緊壓骨折塊，起到類似于張力帶的作用，將肩袖肌腱對大結節骨折塊的牽拉力轉化為對大結節骨塊的壓力，減少骨折移位，促進骨折愈合。如果大結節骨折塊較小，或者粉碎，微型鋼板、爪鋼板及空心釘無法固定，鋼絲及進口線縫合力學強度不足，骨折塊不易完全復位，容易切割，使用雙排錨定縫合固定可以解決以上難題，具有明顯優勢。具體有以下幾點：（1）入路切口小，對骨折端周圍軟組織剝離少，盡可能的保護了周圍神經、血管的損傷。（2）固定可靠，生物相容性佳，生物力學強度超過普通鋼絲及空心釘等[10]，針對各種大小的大結節撕脫骨塊均可單獨或聯合其他內固定進行有效固定[11]。（3）自功螺紋的設計，技術簡單，易于掌握。體積小，完全置入骨內，大大減少了內置入物對周圍軟組織的刺激。且無需二次取出，感染率低。（4）能修補肩袖的同時固定骨折塊。其修補能力比標準縫合技術更加安全可靠[12]，可增加了肌腱-骨接觸面積，重建并穩固肩袖結構，加快骨折愈合。更可通過骨床近遠端的雙排錨釘置入，在撕脫骨塊表面縫線交織成“8”字，將骨折塊壓向骨床，利于術后骨折塊復位的維持[13]。（5）恢復快，可早期功能鍛煉。術后無需外固定，術后2 d即可被動運動，可大大減少關節僵硬、粘連的發生率，克服了肩關節術后因不能早期功能鍛煉所致的并發癥[14]。

綜上所述，雙排錨釘縫合治療肱骨大結節骨折合并肩袖撕裂具有操作簡單、可早期恢復鍛煉及術后功能恢復佳等優點，值得臨床推廣使用。

參考文獻：

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